insufficienza renale acuta e cronica - Spiega esami

INSUFFICIENZA RENALE ACUTA (IRA)

Condizione clinica associata a rapido (giorni o settimane), costante deterioramento della funzione renale (uremia), con o senza oliguria.

Sommario:
Classificazione ed eziologia
Fisiopatologia
Sintomi e segni
Diagnosi
Prognosi
Profilassi e terapia

Classificazione ed eziologia
L'insufficienza renale acuta (IRA) può essere classificata come prerenale, postrenale e renale. Le cause prerenali e postrenali (v. Tab. 222-1) sono potenzialmente reversibili se diagnosticate e trattate precocemente; sono curabili anche alcune cause renali che provocano glomerulopatia e nefropatia tubulo-interstiziale acute, come l'ipertensione maligna, le glomerulonefriti, le vasculiti, infezioni batteriche, le reazioni a farmaci e le malattie metaboliche (p. es., ipercalcemia, iperuricemia).
L'uremia prerenale è responsabile di circa il 50-80% dei casi di IRA; l'inadeguata perfusione renale è il risultato di una deplezione del volume extracellulare o di una patologia cardiaca. L'uremia postrenale è responsabile di circa il 5-10% dei casi; ne sono la causa diversi tipi di ostruzione delle vie escretrici del sistema urinario. Le cause renali intrinseche di IRA solitamente sono associate a ischemia renale prolungata (emorragia, intervento chirurgico) o a una nefrotossina. Nefrite tubulo-interstiziale acuta e glomerulonefrite acuta possono presentarsi anche come IRA.
In molti pazienti, non si riesce a identificare nessuna specifica causa di IRA. I fattori che provocano l'IRA e quelli che la mantengono possono essere differenti.

Fisiopatologia

Prerenale: l'oliguria (diuresi < 500 ml/die) è dovuta a una GFR ridotta e a un maggiore riassorbimento di sodio e di acqua, normali risposte a un inadeguato volume di sangue circolante.

Postrenale: l'ostruzione dello sbocco vescicale è probabilmente la causa più frequente di un arresto improvviso e spesso totale dell'emissione di urina negli adulti. Le patologie sottostanti comprendono l'iperplasia prostatica benigna, la neoplasia della prostata o della cervice e le malattie retroperitoneali. Per provocare uremia, devono essere ostruite entrambe le vie escretrici renali o una sola in un paziente funzionalmente monorene. Le cause di ostruzione intraluminale, meno frequente, sono calcolosi renale bilaterale, necrosi papillare, coaguli ematici e carcinoma vescicale; le cause extraluminali comprendono fibrosi retroperitoneale, neoplasia colorettale e altre condizioni neoplastiche. Nei bambini, sono possibili cause i difetti congeniti che provocano ostruzione delle vie escretrici renali e urinaria.

Renale: i meccanismi che sembrano responsabili dell'ipofiltrazione comprendono una marcata diminuzione del flusso sanguigno renale, una riduzione della permeabilità glomerulare, un'ostruzione tubulare da rigonfiamento cellulare e interstiziale o ostruzione da frammenti cellulari e una diffusione del filtrato glomerulare attraverso l'epitelio tubulare danneggiato. Questi fattori sono interdipendenti, ma non sono tutti necessariamente presenti in ogni paziente; inoltre, variano da paziente a paziente e talvolta persino nello stesso paziente. L'importanza di questi fattori fa risaltare l'inadeguatezza del termine necrosi tubulare acuta, in precedenza molto impiegato, nella descrizione dell'anormalità di base.
Il sistema vascolare renale è molto sensibile all'endotelina, un potente vasocostrittore che riduce il flusso ematico renale e la GFR. Gli anticorpi antiendotelina o gli antagonisti dei recettori dell'endotelina possono proteggere il rene dall'IRA ischemica.
Le modificazioni strutturali dei tubuli dipendono dal tipo di lesione e dalla sua entità, ma edema e infiammazione del tessuto interstiziale sono sempre presenti. Con l'ischemia, si formano spesso vacuoli nelle membrane apicali delle cellule del tubulo prossimale con perdita dell'orletto a spazzola, perdita della polarità e distruzione delle loro aderenti giunzioni. Sebbene l'integrità strutturale generale dei vasi appare normale, le cellule epiteliali glomerulari di solito appaiono rigonfie al microscopio elettronico.
L'IRA di qualsiasi eziologia è spesso accompagnata da ipocalcemia, iperfosfatemia e iperparatiroidismo secondario. La fisiopatologia di questi effetti è la perdita temporanea della capacità di produrre calcitriolo da parte del rene danneggiato e la ritenzione di fosfati. L'ipocalcemia può essere grave in pazienti con IRA da mioglobinuria, apparentemente dovuta a una combinazione degli effetti del deposito di Ca nella muscolatura necrotica, della riduzione della produzione di calcitriolo e della resistenza del tessuto osseo all'ormone paratiroideo (PTH). Durante la ripresa dall'IRA, può sopravvenire ipercalcemia quando aumenta la produzione di calcitriolo, quando il tessuto osseo diviene responsivo al PTH e quando i depositi di Ca vengono mobilizzati dal tessuto danneggiato.

Sintomi e segni

Sintomi e segni sono correlati alla perdita della funzione escretoria e dipendono dal grado di disfunzione renale, dalla gravità dell'insufficienza renale e dall'eziologia. Nell'IRA acquisita in comunità, l'unico reperto può essere l'emissione di urine color coca-cola, seguita da oliguria o anuria. In pazienti ricoverati in ospedale, l'IRA di solito è correlata a alcuni recenti eventi traumatici, chirurgici o medici e i sintomi e i segni si riferiscono a questi eventi.
Una diuresi relativamente conservata di 1-2,4 l/ die è comune. Può essere presente oliguria; l'anuria è indice di occlusione arteriosa bilaterale, di uropatia ostruttiva, di necrosi corticale acuta o di glomerulonefrite rapidamente progressiva.
L'uremia prerenale può essere suggerita da ogni alterazione che diminuisca la perfusione renale (v. Tab. 222-1). Patologie dell'arteria renale possono essere asintomatiche, sebbene un'occlusione parziale raramente provochi un soffio.
In assenza dei fattori renali, si dovrebbe prendere in considerazione l'uremia postrenale. Una storia di difficoltà minzionale o di ridotto mitto urinario, un rene ingrandito o una vescica palpabile suggeriscono un'ostruzione uretrale o del collo vescicale.
La patologia intrinseca renale che provoca un danno tubulare acuto può avere tre fasi. La fase prodromica varia nella durata a seconda dei fattori causali (p. es., la quantità di tossina ingerita, la durata e la gravità dell'ipotensione). La fase oligurica dura in media da 10 a 14 giorni, ma può variare da 1-2 giorni a 6-8 sett. La diuresi varia di solito da 50 a 400 ml/die. Tuttavia, molti pazienti non sono mai oligurici. I pazienti non oligurici presentano una minore mortalità, morbosità e minore bisogno di dialisi. Durante questa fase, la creatinina sierica aumenta di norma da 1 a 2 mg/dl al giorno (da 90 a 180 mmol/l) e l'azoto ureico da 10 a 20 mg/dl (da 3,6 a 7,1 mmol/l). Tuttavia, i livelli sierici di azoto ureico possono ingannare se intesi come un indice precoce della funzionalità renale poiché sono frequentemente elevati in presenza di un aumento del catabolismo proteico quale risultato di interventi chirurgici, traumi, ustioni, reazioni a trasfusione ed emorragia interna o GI. La fase postoligurica è associata a un ritorno graduale della diuresi alla normalità; comunque, i livelli sierici di creatinina e di urea possono non diminuire per parecchi giorni. La disfunzione tubulare può persistere e si manifesta con perdita di Na, poliuria (possibilmente massiva) non rispondente a vasopressina o acidosi metabolica ipercloremica.
Edema, sindrome nefrosica o segni di arterite della cute e della retina sono indicativi di una glomerulonefrite, spesso senza una storia di malattia renale intrinseca (v. Cap. 224). L'emottisi può suggerire la granulomatosi di Wegener o la sindrome di Goodpasture; un rash cutaneo può essere indice di poliarterite o di LES.
Nefrite tubulo-interstiziale e allergia ai farmaci sono suggerite da una storia di ingestione di farmaci e da un rash cutaneo maculo-papulare o purpurico.

Diagnosi
Un aumento progressivo giornaliero della creatinina sierica è diagnostico di IRA. Devono essere escluse per prime le cause prerenali o postrenali immediatamente reversibili. La correzione di un'anormalità emodinamica sottostante con riduzione dell'IRA conferma l'eziologia prerenale. Per le cause postrenali, il potenziale di recupero della funzione renale è spesso inversamente proporzionale alla durata dell'ostruzione. Quando si sospetta una uropatia ostruttiva vengono eseguite l'esplorazione rettale e vaginale e un tentativo di cateterizzazione vescicale (v. Cap. 217). Le analisi chimiche dell'urina e del siero in una fase ancora iniziale di IRA possono aiutare a differenziare le varie cause. L'indice più discriminante è l'indice di insufficienza renale (v. Tab. 222-2).
Gli esami ematici consigliati comprendono il dosaggio sierico di creatinina, CO2, Na, K, Ca, BUN, acido urico e CK; TAS e titolo del complemento; anticorpi antinucleo e anticorpi contro il citoplasma dei neutrofili; Na e creatinina urinari; emocolture e urinocolture. I dati di laboratorio caratteristici sono di iperazotemia progressiva, acidosi, iperkaliemia e iponatriemia. Si presenta solitamente un modesto incremento quotidiano della creatininemia (da 1 a 2 mg/dl [90-180 mmol/ l]) e della azotemia (da 10 a 15 mg/dl [3,6-7,2 mmol di urea/l]). Un aumento della creatinina sierica > 2 mg/dl al giorno, suggerisce una sovrapproduzione da rabdomiolisi. L'acidosi è di solito moderata, con una CO2 plasmatica tra 15 e 20 mmol/l. La concentrazione di K sierico aumenta lentamente. Tuttavia, quando il metabolismo è marcatamente accelerato (p. es., trauma, sepsi, interventi chirurgici, terapia steroidea) o la produzione di urea è incrementata (p. es., dall'infusione di aminoacidi), l'azotemia può aumentare da 30 a 100 mg/dl/die (da 10,7 a 35,7 mmol/l di urea/die) e il K sierico da 1 a 2 mmol/l al dì. L'iponatriemia è di solito moderata (Na 125-135 mmol/l) ed è in relazione all'eccesso di acqua. Il quadro ematologico è quello di anemia normocromica-normocitica di gravità moderata (v. Cap. 127), con un Htc del 25-30%.
Il sedimento urinario può dare preziosi indizi eziologici. Per esempio, il sedimento è solitamente irrilevante nell'uremia prerenale e forse nell'uropatia ostruttiva, sebbene si osservino frequentemente GB, GR e cilindri (cellule tubulari e granulose). In caso di nefropatia renale primitiva, il sedimento si caratterizza per la presenza di cellule tubulari, di cilindri cellulari tubulari e di molti cilindri granulari scuri. Gli eosinofili urinari sono indice di una nefrite tubulo-interstiziale allergica; i cilindri ematici lo sono invece di glomerulonefrite o vasculite.
La rx diretta addome può rivelare il 90% dei calcoli urinari radiopachi. Si può utilizzare l'ecografia, ma la sua sensibilità è dell'80-85%. Questi esami non sempre confermano un'ostruzione poiché il sistema collettore non è sempre dilatato, specialmente se l'insorgenza è stata acuta, se l'uretere è inglobato (p. es., nella fibrosi o neoplasia retroperitoneale) o se il paziente è ipovolemico. Se si sospetta fortemente un'ostruzione, le indagini anterograde o retrograde con mezzo di contrasto possono stabilire la sede dell'ostruzione e indicare la terapia. Una cateterizzazione uretrale postminzionale valuta l'ostruzione dello sbocco vescicale.
L'ecografia e la TC sono utili, dal momento che dimensioni normali o aumentate del rene sono elementi che lasciano supporre un processo reversibile, là dove dimensioni diminuite indicano un'insufficienza renale cronica. L'arteriografia o la cavografia possono essere indicate se vi è un'evidenza clinica di un'eziologia su base vascolare. Il ruolo della RMN non è ancora ben definito, ma può essere utile in caso di intolleranza al mezzo di contrasto. Gli studi scintigrafici di solito sono utili solo per escludere un ostruzione dell'arteria renale poiché le immagini sono di difficile interpretazione quando la funzione renale è notevolmente compromessa.
La biopsia renale può essere eseguita se la diagnosi rimane dubbia.

Prognosi

L'IRA e le sue immediate complicanze (p. es., ipervolemia, acidosi metabolica, iperkaliemia, uremia, diatesi emorragica) sono trattabili, ma il tasso di sopravvivenza rimane intorno al 60% nonostante una terapia nutrizionale e dialitica più aggressiva. Un ulteriore miglioramento sembra poco probabile a causa delle condizioni comunemente associate quali sepsi, insufficienza polmonare, grandi ferite, ustioni, complicanze chirurgiche e coagulopatia da consumo.

Profilassi e terapia

L'IRA può essere spesso prevenuta mediante un appropriato mantenimento di un normale bilancio idrico, del volume sanguigno e della PA durante e dopo un intervento di alta chirurgia; mediante infusioni adeguate di NaCl isotonico in pazienti con gravi ustioni; mediante pronte trasfusioni nell'ipotensione emorragica. Quando è necessario un farmaco vasoattivo, la dopamina, somministrata EV da 1 a 3 mg/kg/min, può aumentare il flusso sanguigno renale e la diuresi, ma non vi sono evidenze cliniche di risoluzione dell'IRA. In caso di IRA incipiente, la furosemide associata al mannitolo o alla dopamina possono ristabilire un flusso urinario normale o trasformare l'IRA da oligurica a non oligurica, ma vi sono scarse evidenze che venga ridotta la percentuale di mortalità.

Si dovrebbe cercare di non fare disidratare il paziente che necessita di una colecistografia o il paziente con insufficienza renale che necessita di un'urografia, particolarmente quelli con mieloma multiplo. L'urografia e l'angiografia dovrebbero essere evitate nei pazienti con insufficienza renale, a causa dell'alta incidenza di peggioramento della funzione renale. La più alta incidenza nei pazienti anziani è correlata con il naturale deterioramento della GFR con l'invecchiamento. Prima della terapia citolitica in pazienti con particolari patologie neoplastiche (p. es., leucemia, linfoma), si dovrebbe prendere in considerazione un pretrattamento con allopurinolo, insieme all'alcalinizzazione dell'urina (bicarbonato di sodio PO o acetazolamide) e all'aumento del flusso urinario, somministrando una quantità maggiore di liquidi PO o EV al fine di ridurre la formazione di cristalli di urati.

La dialisi (v. Cap. 223) migliora il bilancio idro-elettrolitico e consente un'adeguata nutrizione.

Non vi è consenso sul momento in cui iniziare la dialisi, su quanto frequentemente eseguirla o sul fatto che migliori la percentuale di guarigione o di sopravvivenza. Tuttavia, l'emodialisi con membrane biocompatibili (p. es., polisulfone, poliacrilonitrile, polimetilmetacrilato) piuttosto che con membrane di cuprophan può migliorare il recupero della funzione renale e riduce il tasso di mortalità.

L'IRA dovrebbe essere trattata con terapia conservativa senza dialisi soltanto quando questa non sia disponibile o quando il decorso dell'IRA è privo di complicanze e la sua insorgenza è < 5 giorni. Si deve aggiustare la posologia di tutte le sostanze escrete per via renale (p. es., digossina, alcuni antibiotici). L'assunzione di acqua dovrebbe essere limitata a un volume pari alla diuresi più le perdite extrarenali misurate, più una concessione di circa 500 ml/die per perdite insensibili. L'assunzione di acqua può essere ulteriormente modificata per mantenere la sodiemia entro valori normali. Il peso corporeo è un indicatore dell'assunzione di liquidi; ci si aspetta una perdita di peso di più di 0,5 kg al giorno in pazienti che non assumano le calorie basali necessarie e qualsiasi aumento di peso deve essere attribuito a liquidi in eccesso. L'assunzione di Na e K è ridotta al minimo, eccetto in caso di deficit preesistenti o di perdite GI. Per ridurre la perdita di azoto, è stata raccomandata la somministrazione PO o EV di aminoacidi essenziali in aggiunta al glucoso o a carboidrati altamente concentrati; ma vi sono rischi di iperidratazione, di iperosmolarità e di infezioni. Sali di Ca (carbonato, acetato) assunti prima dei pasti aiutano a mantenere il fosforo < 5,5 mg/dl (< 1,78 mmol/l). Per aiutare a mantenere il K sierico < 6 mmol/l senza dialisi, viene somministrata una resina a scambio cationico, il polistirensolfato sodico, 15 g PO o per via rettale da 1 volta/die a qid come sospensione acquosa o in uno sciroppo (p. es., 70% sorbitolo). Raramente vi è la necessità di un catetere vescicale a permanenza; questo dovrebbe essere utilizzato soltanto se necessario poiché costituisce un aumentato rischio di IVU e di sepsi.
Quando si rileva un'ostruzione, la conseguenza può essere una poliuria caratterizzata dall'escrezione di grandi quantità di Na, K, Mg e altri soluti. Si possono verificare ipokalemia autolimitantesi, iponatremia, ipernatremia, ipomagnesiemia o una marcata riduzione del volume del ECF con collasso vascolare periferico. In molti pazienti, una diuresi intensa dopo la risoluzione dell'ostruzione è una risposta fisiologica all'espansione del ECF verificatasi durante l'ostruzione e non compromette l'equilibrio idrico. Una somministrazione di sali e di liquidi troppo sollecita dopo la risoluzione dell'ostruzione può prolungare la diuresi.
Nella fase postoligurica, è imperativa una stretta sorveglianza dell'equilibrio idro-elettrolitico per prevenire alterazioni potenzialmente gravi o persino letali del volume extracellulare, dell'osmolarità, dell'equilibrio acido-base e del bilancio del K.

INSUFFICIENZA RENALE CRONICA (IRC)

Condizione clinica causata da alterazione e insufficienza cronica della funzione renale escretoria e di regolazione (uremia).

Sommario:

Introduzione
Sintomi e segni
Diagnosi
Prognosi e terapia


L'insufficienza renale cronica (IRC) può essere provocata da una qualsiasi importante causa di disfunzione renale (v. Tab. 222-3). La causa più comune di insufficienza renale terminale è la nefropatia diabetica, seguita dalla nefroangiosclerosi ipertensiva e da diverse glomerulopatie primarie e secondarie.
Gli effetti funzionali della IRC possono essere sintetizzati in: riserva renale diminuita, insufficienza renale e uremia. Il concetto di adattamento funzionale renale spiega come mai una perdita del 75% del tessuto renale produce soltanto una caduta del 50%, rispetto alla norma, della GFR. Con una minore riserva renale vi è una perdita misurabile della funzione renale, ma l'omeostasi viene preservata a spese di alcuni adattamenti ormonali (p. es., iperparatiroidismo secondario e modificazioni intrarenali dell'equilibrio glomerulotubulare).
Le concentrazioni plasmatiche di creatinina e urea (che sono altamente dipendenti dalla filtrazione glomerulare) cominciano ad aumentare in modo non lineare, quando diminuisce la GFR. Alterazioni delle concentrazioni di creatinina e urea non avvengono nelle fasi iniziali; quando la GFR scende sotto 6 ml/min/m2, i livelli aumentano rapidamente e di solito sono associati a manifestazioni sistemiche (uremia). Per le sostanze che sono escrete principalmente mediante secrezione dai nefroni distali (p. es., K), l'adattamento di solito porta a concentrazioni plasmatiche normali fino all'insufficienza avanzata.
Nonostante la diminuzione della GFR, il bilancio idrico e del Na è ben conservato dall'aumento della frazione di escrezione del Na e da una normale risposta alla sete. Così, la concentrazione plasmatica di Na è tipicamente normale e l'ipervolemia è infrequente nonostante l'assunzione immodificata di Na con la dieta. Tuttavia, si possono verificare squilibri se l'assunzione di Na e liquidi è molto limitata o eccessiva.

Sintomi e segni

I pazienti con riserva renale modicamente diminuita sono asintomatici e la disfunzione renale può essere scoperta soltanto con esami di laboratorio. Un paziente con insufficienza renale può presentare soltanto sintomi vaghi, malgrado azoto ureico e creatininemia elevate; si nota nicturia, dovuta principalmente all'incapacità a concentrare l'urina durante la notte. Astenia, stanchezza e un certo grado di obnubilamento sono spesso le prime manifestazioni di uremia.
Gli aspetti neuromuscolari comprendono grossolane contrazioni muscolari, neuropatie periferiche con fenomeni sensitivi e motori, crampi muscolari e convulsioni (solitamente risultato di encefalopatia ipertensiva o metabolica). Anoressia, nausea, vomito, stomatite e alitosi sono quasi uniformemente presenti. L'aspetto dominante dell'uremia cronica è la malnutrizione che porta alla distruzione dei tessuti. Nell'IRC avanzata, sono frequenti ulcere ed emorragie GI. Nell'80% dei pazienti con insufficienza renale avanzata, si ha ipertensione che di solito è in relazione all'ipervolemia e, talvolta, all'attivazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone. La cardiopatia (ipertensiva, ischemica) e la ritenzione renale di Na e acqua possono provocare insufficienza cardiaca congestizia o a edema declive. La pericardite, che si osserva frequentemente nell'uremia cronica, si può presentare nell'uremia acuta, potenzialmente reversibile.
La cute può apparire giallo-brunastra; a volte l'urea proveniente dal sudore può cristallizzare sulla cute come brina uremica. Per alcuni pazienti, il prurito è particolarmente fastidioso. L'osteodistrofia renale (anormale mineralizzazione ossea dovuta a iperparatiroidismo, deficit di calcitriolo, fosforo sierico elevato o Ca sierico basso o normale) di solito assume l'aspetto di malattia ossea da iperparatiroidismo (osteite fibrosa). L'osteomalacia da esposizione cronica a sali di alluminio come i leganti del fosforo e la contaminazione del dialisato, una volta era frequente ma ora è diminuita a circa il 5% dei casi. La forma prevalente e in aumento di osteodistrofia renale è la malattia adinamica dell'osso, la lesione ossea predominante nella dialisi peritoneale (60%); nei pazienti in emodialisi, ha una prevalenza sovrapponibile a quella dell'osteite fibrosa (circa 36% versus 38%).
Anomalie del metabolismo lipidico si verificano anche nell'IRC in trattamento dialitico e dopo trapianto renale. Il principale reperto nell'IRC e nei pazienti in dialisi è l'ipertrigliceridemia; il livello di colesterolo totale è di solito normale.

Diagnosi

Il primo provvedimento è determinare se l'insufficienza renale è acuta, cronica o acuta instauratasi su una cronica (v. Tab. 222-4). La progressione fino all'IRC è comune quando la concentrazione della creatinina sierica è > 1,5-2 mg/dl. Questa si può verificare anche se la patologia sottostante non è attiva. Ottenere una diagnosi precisa diviene sempre più difficile man mano che il paziente si avvicina all'insufficienza renale terminale. Lo strumento per la diagnosi definitiva è la biopsia renale, ma non è indicata quando l'ecografia mostra reni piccoli e fibrotici.
Urea e creatinina sono elevate. Le concentrazioni plasmatiche di Na possono essere normali o ridotte. Il K sierico è normale o soltanto moderatamente elevato (< 6 mmol/l) nonostante l'assunzione di diuretici risparmiatori di K, di ACE-inibitori, di b-bloccanti o di bloccanti i recettori dell'angiotensina. Possono essere presenti anomalie del metabolismo del Ca, fosforo, ormone paratiroideo (PTH), vitamina D e osteodistrofia renale; si riscontrano regolarmente ipocalcemia e iperfosfatemia.
Generalmente, un'acidosi di grado moderato (contenuto plasmatico di CO2, 15-20 mmol/l) e l'anemia sono caratteristiche. L'anemia dell'IRC è normocromica normocitica (v. anche Cap. 127), con un Htc del 20-30% (o 35-50% nei pazienti con malattia policitica renale). Solitamente è dovuta a un deficit di produzione di eritropoietina provocato da una riduzione della massa renale funzionante. Altre cause comprendono carenze di ferro, folato e cianocobalammina. La diuresi non risponde rapidamente a variazioni dell'assunzione di liquidi. L'osmolarità urinaria è solitamente stabile, vicina a quella plasmatica (da 300 a 320 mOsm/kg). I reperti dell'analisi dell'urina dipendono dalla natura dell'affezione sottostante, ma nell'insufficienza renale avanzata di qualsiasi origine sono spesso evidenti grandi cilindri (specialmente cerei).

Prognosi e terapia

La prognosi dipende dalla natura della malattia sottostante e dalle complicanze sovrapposte. Queste ultime possono causare riduzioni acute della funzione renale che sono reversibili con la terapia. Il controllo dell'iperglicemia nella nefropatia diabetica e dell'ipertensione riduce sostanzialmente il deterioramento della GFR. La restrizione proteica probabilmente ha un modesto beneficio. Gli ACE inibitori, e forse i bloccanti dei recettori dell'angiotensina, diminuiscono il tasso di riduzione della GFR nella nefropatia diabetica.
I fattori che aggravano o provocano IRC (p. es., deplezione di Na e acqua, nefrotossine, scompenso cardiaco, infezione, ipercalcemia, ostruzione) devono essere trattati in modo specifico. Tuttavia, la progressione della malattia renale cronica sottostante non risponde a nessun specifico trattamento. Se l'uremia è il risultato di una patologia progressiva e non curabile, il trattamento conservativo è una palliazione fino a che non si renda necessaria la dialisi o il trapianto.
Il trattamento dietetico dovrebbe ricevere un'attenzione meticolosa a mano a mano che l'IRC evolve verso la fase terminale. L'anoressia richiede la valutazione dell'assunzione calorica. Un aumento dall'assunzione calorica dovrebbe essere controbilanciato da una riduzione di proteine nella dieta (nei pazienti diabetici, 0,6 g/kg/ die; nei pazienti non diabetici, > 0,8 g/kg/die se la GFR è 25-55 ml/min o 0,6 g/kg/die se GFR è 13-24 ml/min). Il catabolismo proteico endogeno viene ridotto al minimo fornendo carboidrati e grassi per venire incontro alle necessità energetiche e per prevenire la chetosi. Una dieta proteica mista, che includa alcune proteine di bassa qualità per ottenere una certa varietà, migliora il gradimento da parte del paziente. Si dovrebbe integrare l'equivalente della perdita proteica urinaria. Molti sintomi uremici (fatica, nausea, vomito, crampi, confusione) diminuiscono marcatamente quando il catabolismo proteico e la produzione di urea sono ridotti, sebbene sia modesto un effetto di rallentamento sulla continua riduzione della GFR. Può essere possibile ritardare la dialisi o il trapianto per un breve periodo.
Poiché le restrizioni dietetiche possono ridurre l'assunzione di vitamine necessarie, i pazienti devono prendere preparazioni multivitaminiche contenenti vitamine idrosolubili. La somministrazione di vitamina A o E non è necessaria.
Le modifiche dietetiche possono essere utili per l'ipertrigliceridemia, ma i fibrati (clofibrato, gemfibrozil) non sono raccomandati per l'aumentato rischio di rabdomiolisi, specialmente se assunti insieme alle statine. Nei rari pazienti con ipercolesterolemia, un farmaco della famiglia della statina (p. es., fluvastatina, pravastatina, simvastatina, atorvastatina) risulta efficace. La correzione dell'ipercolesterolemia può rallentare il tasso di progressione della sottostante malattia renale e riduce il rischio coronarico.
I liquidi e i livelli degli elettroliti sono un importante aspetto della terapia. L'assunzione di liquidi dovrebbe essere limitata solo nei casi in cui non si riesca a mantenere una concentrazione sierica di Na da 135 a 145 mmol/l. L'assunzione di Na non dovrebbe essere limitata, a meno che non sia controindicata per la presenza di edema o di ipertensione. L'assunzione di K è in stretta relazione all'ingestione di proteine e frutta e di solito non necessita di modificazioni. Talvolta, una disfunzione tubulare renale o una terapia diuretica vigorosa possono rendere necessario un supplemento di K. L'iperkaliemia non è frequente (a eccezione dell'ipoaldosteronismo iporeninemico o della terapia con diuretici risparmiatori di K) fino all'insufficienza renale terminale, quando può essere necessario limitarne l'assunzione a  50 mmol/die. Una modesta iperkaliemia (< 6 mmol/l) può essere trattata con riduzione dell'assunzione di proteine e con correzione dell'acidosi metabolica. Un'iperkaliemia più grave (> 6 mmol/l) autorizza una terapia urgente se l'ECG evidenzia alterazioni da iperpotassiemia. Il polistirene sulfonato sodico può essere utile per il trattamento dell'IRC prima della dialisi. Gli effetti delle resine a scambio ionico sono relativamente lenti (0,5-1 h) se usate per via rettale e da 1 a 2 h se assunte PO.
Nell'insufficienza renale precoce (GFR > 50 ml/min, fosfato sierico < 5 mg/dl [< 1,6 mmol/l]), un regime dietetico con apporto di fosforo < 1 g/die è sufficiente per ritardare l'iperparatiroidismo secondario. Quando la GFR è < 30 ml/min (concentrazione sierica di creatinina circa 5 mg/dl [440 mmol/l]) e il fosforo sierico è > 5 mg/dl, i sali di Ca leganti il fosforo (acetato o carbonato) devono essere iniziati per ottenere una fosforemia < 6 mg/dl. Il calcitriolo 1-4 mg PO somministrato due volte a settimana viene aggiunto in terapia per sopprimere concentrazioni di PTH intatto > 400 pg/ml e ridurle a circa 150-300 pg/ml, per evitare la malattia adinamica dell'osso. In alcuni pazienti senza iperparatiroidismo secondario, il calcitriolo PO può essere necessario per evitare l'ipocalcemia nonostante l'elevata quantità di Ca assunto PO.
Un'acidosi modesta(pH 7,30-7,35) non richiede terapia. Tuttavia, l'acidosi metabolica cronica (pH < 7,3) è di solito associata a un contenuto plasmatico di CO2 < 15 mmol/l e a sintomi di anoressia, astenia, dispnea, di eccessivo catabolismo proteico e di osteodistrofia renale. Il bicarbonato di sodio 2 g/die PO viene aumentato gradualmente finché la sintomatologia non regredisce (contenuto di CO2 circa 20 mmol/l) o finché l'evidenza di un sovraccarico di Na impedisca un'ulteriore terapia.
L'anemia viene trattata al fine di mantenere l'Htc tra il 30 e il 36%. L'anemia risponde lentamente all'eritropoietina umana ricombinante (p. es., epoetin alfa 50-150 U/kg SC 1-3 volte/ sett). A causa dell'aumentata utilizzazione di ferro da stimolazione dell'eritropoiesi, le riserve di ferro devono essere rimpiazzate, di solito con terapia marziale parenterale. Sideremia, capacità ferro legante e ferritina sono tenute sotto stretto controllo. Le emotrasfusioni non devono essere effettuate a meno che l'anemia non sia grave (Htc < 18%) o sintomatica, riducendo in questo modo il rischio di infezioni virali correlate alla trasfusione e della possibilità di indurre sensibilizzazione nei pazienti in attesa di trapianto.
La tendenza al sanguinamento nell'IRC può essere diminuita dalla trasfusione di GR, piastrine o crioprecipitati, desmopressina EV (0,3-0,4 mg/kg [fino a un massimo di 20 mg] in 20 ml in soluzione fisiologica isotonica in 20-30 min) o estrogeni coniugati (2,5-5 mg/die PO). Gli effetti di queste terapie durano 12-48 ore, a eccezione degli estrogeni coniugati, che possono ridurre il tempo di sanguinamento per diversi giorni.
L'insufficienza cardiaca congestizia, il più delle volte dovuta a ritenzione di Na e liquidi da parte del rene, risponde alla restrizione di Na e ai diuretici. Se la funzionalità del ventricolo sinistro è ridotta, possono essere impiegati gli ACE inibitori. Si può introdurre la digossina, ma il dosaggio deve essere ridotto. Diuretici come la furosemide sono di solito efficaci anche quando la funzione renale è significativamente ridotta. L'ipertensione moderata o grave dovrebbe essere trattata per evitare il suo effetto deleterio sulla funzione cardiaca e renale. I pazienti che non rispondono a una moderata riduzione dell'assunzione di Na (100 mmol/die) necessitano di un'ulteriore restrizione dietetica di Na e di terapia diuretica (furosemide da 80 a 240 mg bid). Se l'ipertensione e l'edema non vengono così controllati, si può aggiungere alla terapia con furosemide ad alto dosaggio, l'idroclorotiazide 50 mg bid o il metolazone da 5 a 10 mg/die. Se un'attenta riduzione del volume extracellulare non controlla la PA, vengono aggiunti i convenzionali farmaci antiipertensivi. Nel corso di questo trattamento l'azotemia può aumentare, ma, per un breve periodo, è accettabile, anche se si rendesse necessario un temporaneo trattamento dialitico.
Il prurito può rispondere alla fototerapia con raggi ultravioletti.
Non c'è bisogno di limitare l'attività fisica, in quanto fatica e rilassamento la mantengono di solito entro limiti accettabili.
Quando la terapia convenzionale non è più efficace, si devono prendere in considerazione la dialisi cronica (v. Cap. 223) o il trapianto (v. Cap. 149).