tubercolosi polmonare - Spiega esami

TUBERCOLOSI

La tubercolosi è una malattia infettiva causata dal Mycobacterium tuberculosis.
Negli USA, il numero dei casi notificati di tubercolosi è diminuito a partire dal 1992. Tuttavia, i casi della malattia tra gli stranieri residenti negli USA sono in costante aumento, specialmente tra gli adulti di età > 45 anni. Gli anziani hanno un rischio particolarmente elevato di contrarre l’infezione; dal 20 al 30% dei nuovi casi di TBC si verifica nelle persone ³65 anni. Gli anziani residenti nelle strutture assistenziali di lungodegenza hanno un aumento del rischio di riattivazione dell’infezione latente, oltre a essere esposti a una nuova infezione. Circa il 90% dei casi di TBC negli anziani è dovuto alla riattivazione di un’infezione primaria.
Circa il 75% di tutti i casi di TBC nell’anziano riguarda l’apparato respiratorio. Tra le sedi extrapolmonari colpite più di frequente vi sono le ossa e le articolazioni, specie la colonna vertebrale e l’apparato genitourinario. Anche la TBC miliare, una forma di TBC disseminata, è relativamente comune negli anziani.

Patogenesi

L’infezione tubercolare primaria (cioè, che insorge in assenza di precedenti esposizioni al M. tuberculosis) si contrae inalando i nuclei delle goccioline di aerosol contenenti il microrganismo vitale. I bacilli tubercolari possono eludere i meccanismi immunitari dell’ospite localizzandosi nelle zone apicali dei polmoni, nel cervello, nelle meningi, nelle ossa e nei reni, rimanendo spesso allo stato quiescente fintanto che il sistema immunitario dell’ospite rimane intatto. Fattori come la malnutrizione, il vagabondaggio, la reclusione, l’alcolismo, la tossicodipendenza e le disfunzioni immunitarie, causate dalle malattie, dai farmaci o dall’invecchiamento, possono riattivare i bacilli quiescenti. Negli anziani, la riattivazione è provocata spesso da malattie frequenti in questa fascia di età (p. es., diabete mellito, neoplasie maligne, insufficienza renale cronica), dall’iponutrizione e dall’assunzione di immunosoppressori, specie i corticosteroidi. La componente principale del sistema immunitario compromessa dall’invecchiamento è costituita dalle risposte mediate dai linfociti T, anche se esse possono non essere le sole responsabili dell’aumento della suscettibilità degli anziani alla TBC.
Alcune delle persone infettate, alla fine, eliminano il bacillo tubercolare vitale e tornano allo stato tubercolino-negativo. Questi soggetti non conservano alcuna traccia immunitaria del contatto precedente e, quindi, sono suscettibili alla reinfezione.
Si parla di infezione tubercolare quando una persona ha controllato l’infezione primaria e rimane asintomatica mantenendo la positività del test tubercolinico cutaneo; si parla di malattia tubercolare quando una persona manifesta i sintomi dell’infezione. L’infezione tubercolare persistente, senza malattia, si verifica nel 30-50% dei casi. Alcune persone anziane, precedentemente infettate dal M. tuberculosis, perdono la loro reattività immunitaria cellulare nei confronti del microrganismo (come dimostra la negativizzazione del test cutaneo alla tubercolina). Di conseguenza, sono a rischio di reinfezione tubercolare.

Sintomi e segni

La TBC polmonare provoca tipicamente una sintomatologia respiratoria e sistemica caratterizzata da tosse, escreato eccessivo, emottisi, febbre, anoressia, perdita di peso, sudorazione notturna e astenia, anche se questi sintomi sono meno frequenti nell’anziano.
La TBC miliare, nelle persone anziane, può manifestarsi in due forme differenti. È più probabile che l’anziano presenti clinicamente la forma areattiva, che è un’infezione tubercolare massiva consistente nella presenza di numerosissime piccole lesioni caseose, con un gran numero di bacilli in replicazione attiva, uno scarso infiltrato neutrofilo e nessuna reazione granulomatosa. Le sue caratteristiche cliniche comprendono la febbre a esordio acuto, il calo ponderale, l’epatosplenomegalia e, occasionalmente, la febbre di origine sconosciuta. La forma ematogena cronica consiste nel susseguirsi di episodi di bacillemia tubercolare di basso grado, cui consegue una malattia protratta e lentamente progressiva associata a febbricola, senza sintomi o segni di localizzazione. Le modificazioni radiografiche della screziatura miliare possono essere assenti.
La meningite tubercolare nell’anziano produce un quadro clinico analogo a quello che si osserva nei soggetti più giovani, con cefalea, febbre, astenia e confusione mentale. In aggiunta, nei pazienti anziani possono comparire demenza od ottundimento mentale inspiegabili.
L’infezione tubercolare della colonna vertebrale può causare ascessi paravertebrali. I sintomi di presentazione sono il dolore in corrispondenza delle vertebre interessate, la febbre, la perdita di peso e la sintomatologia costituzionale; nei casi avanzati, possono svilupparsi deficit neurologici o fistole.
L’artrite tubercolare può colpire le grandi articolazioni sottoposte al carico, come le anche, ma nell’anziano può essere ugualmente frequente il coinvolgimento di altre articolazioni periferiche, come le ginocchia, i polsi, le caviglie e le articolazioni metatarsofalangee. L’artropatia degenerativa, così frequente negli anziani, può rendere più difficile la diagnosi.
La TBC genitourinaria può interessare qualunque porzione dell’apparato urinario e di quello genitale, compresi i reni, gli ureteri, la vescica, la prostata, gli epididimi e le vescicole seminali. Circa il 20-33% dei pazienti con interessamento renale è asintomatico. La sintomatologia, quando è presente, comprende dolore al fianco, disuria ed ematuria macroscopica. Le alterazioni del sedimento urinario, specialmente la piuria sterile e l’ematuria, sono un reperto frequente. In rari casi, la TBC genitourinaria può interessare i genitali e il paziente può presentare una massa pelvica o scrotale oppure una fistola secernente e nessuna sintomatologia sistemica.
Altre sedi che possono essere interessate dalla TBC sono i linfonodi, la pleura, il fegato, la colecisti, l’intestino tenue, l’intestino crasso, il pericardio, l’orecchio medio e il tunnel carpale, ma praticamente tutti gli organi possono essere infettati dal M. tuberculosis.

Diagnosi

Nell’anziano, la TBC spesso è difficile da diagnosticare, sia perché la sintomatologia può essere aspecifica, sia perché la presentazione clinica avviene frequentemente a livello di sedi corporee lontane dalla localizzazione della malattia. La TBC deve essere presa in considerazione nella diagnosi differenziale delle persone anziane che manifestano i quadri clinici descritti in precedenza per le localizzazioni d’organo, ma anche negli anziani che mostrano una modesta compromissione dello stato di salute, della capacità funzionale o del benessere generale. Poiché i reperti radiografici possono essere atipici, alcuni esperti raccomandano che in tutte le persone anziane che necessitano del ricovero ospedaliero a causa di una polmonite venga eseguita almeno una coltura dell’escreato per TBC.
Test cutaneo alla tubercolina: il test cutaneo di Mantoux, il cui antigene è costituito da un derivato proteico purificato (Purified Protein Derivative, PPD) stabilizzato in polisorbato, è il metodo standard per lo screening dell’infezione tubercolare ed è il riflesso della risposta di ipersensibilità ritardata all’antigene del M. tuberculosis. La positività del test indica che il soggetto ospita microrganismi vitali, anche se non consente la distinzione tra infezione tubercolare e malattia tubercolare. Per il test si utilizza comunemente una dose di 5 unità tubercoliniche standardizzata biologicamente. La cute viene esaminata da 48 a 72 ore dopo l’iniezione intradermica di PPD, misurando il diametro della reazione infiltrativa. La dimensione dell’infiltrato è correlata, in una certa misura, con la probabilità della presenza di TBC; un infiltrato ³10 mm è significativo. Una reazione inferiore (5-10 mm di infiltrato) va considerata sospetta nelle popolazioni ad alto rischio. La vaccinazione con bacillo di Calmette-Guérin, che può essere stata eseguita in alcuni anziani stranieri durante l’infanzia, ha effetti non prevedibili sulla reattività al test cutaneo con PPD, ma spesso la reattività al vaccino scompare dopo 10 anni.
Poiché la reattività cutanea alla tubercolina svanisce con il tempo, se in un anziano si osserva un risultato negativo il test va ripetuto (utilizzando la stessa dose) una settimana più tardi, in modo da mettere in evidenza il fenomeno del richiamo. La maggior parte dei pazienti anziani con malattia tubercolare ha un test positivo. Il test con PPD ad alto dosaggio (250 unità tubercoliniche) in genere va evitato e i pazienti nei quali il test è risultato positivo in passato non devono esservi sottoposti nuovamente.
Radiografia del torace: la TBC primaria può interessare qualunque segmento polmonare, ma di solito si localizza al lobo medio o a quello inferiore e ai linfonodi mediastinici o ilari. Le sedi abituali della TBC riattivata sono i segmenti apicali e posteriori dei lobi superiori e i segmenti superiori dei lobi inferiori. Tuttavia, possono essere coinvolti anche i campi polmonari inferiori e i segmenti anteriori dei lobi superiori. Nell’anziano, gli infiltrati possono essere interstiziali, lobari, irregolari o cavitari e bilaterali.
Esami di laboratorio: i campioni clinici prelevati dalle sedi sospette di localizzazione TBC vengono dapprima esaminati su vetrino per identificare i bacilli acido-resistenti e poi vengono messi in coltura su terreni idonei al M. tuberculosis. Nel caso in cui si sospetti un interessamento polmonare o genitourinario, per gli studi batteriologici di routine si raccomanda la raccolta, rispettivamente, di tre campioni consecutivi di escreato o di urine del primo mattino. Nei pazienti che non riescono a espettorare, può essere necessario indurre l’emissione dell’escreato o ricorrere al prelievo broncoscopico. I liquidi e i tessuti corporei prelevati in asepsi possono essere inoculati in un terreno di coltura liquido, che consente la crescita e l’identificazione del M. tuberculosis con 7-10 giorni di anticipo, rispetto ai metodi su terreno solido.
Anche il riscontro, all’esame istologico, di tessuti che mostrano una necrosi caseosa con formazione di granulomi, con o senza bacilli acido-resistenti, dà un notevole contributo alla diagnosi.
Il test basato sulla polymerase chain reaction consente di identificare quantità molto piccole di micobatteri, può contribuire ad aumentare la sensibilità della diagnosi e può essere utilizzato per prevedere la resistenza ai farmaci prima che siano disponibili i risultati degli esami standard. Il test di amplificazione degli acidi nucleici si basa sull’amplificazione trascrizionale per identificare l’RNA ribosomiale del complesso del M. tuberculosis. I test sierologici per il dosaggio degli anticorpi diretti contro gli antigeni micobatterici non hanno ancora raggiunto un grado di affinamento sufficiente a consentirne l’impiego nella pratica clinica.

Prevenzione e terapia

I Centers for Disease Control and Prevention (CDC) hanno stabilito le raccomandazioni per la sorveglianza, il controllo e la notifica della TBC nelle strutture assistenziali di lungodegenza e negli ospedali. Tutti i nuovi assunti e i nuovi residenti delle strutture di lungodegenza devono essere sottoposti a un test cutaneo iniziale, da ripetere con cadenza annuale. Il doppio screening con PPD viene raccomandato come parte integrante della valutazione complessiva iniziale di tutti i pazienti anziani. La radiografia del torace è raccomandata per tutte le persone che hanno un test tubercolinico positivo al momento dell’ingresso in una struttura di lungodegenza, in modo da assicurarsi che non abbiano infiltrati polmonari compatibili con la TBC. In aggiunta, i CDC raccomandano che in tutte le persone con sospetta TBC venga eseguita la radiografia del torace, indipendentemente dalla sede primitiva dell’infezione.
Infezione tubercolare: i soggetti ad alto rischio di qualunque età, che non abbiano la malattia attiva, vanno sottoposti alla terapia dell’infezione tubercolare con 300 mg/die di isoniazide PO, per 6-12 mesi. Vengono considerati ad alto rischio i soggetti seguenti: conviventi o persone che hanno contatti stretti con individui potenzialmente contagiosi; soggetti con infezione recente (conversione del test cutaneo alla tubercolina entro i 2 anni precedenti); soggetti con test cutaneo positivo e alterazioni radiografiche toraciche compatibili con una TBC pregressa; soggetti con test cutaneo positivo e presenza di condizioni cliniche che favoriscono l’infezione, come la silicosi, il diabete, l’immunosoppressione (compresa quella conseguente all’assunzione di corticosteroidi e alla chemioterapia antineoplastica), la sieropositività per HIV, le neoplasie maligne ematologiche e del sistema reticoloendoteliale, le nefropatie in fase terminale e le condizioni concomitanti caratterizzate da un rapido calo ponderale o da una malnutrizione cronica.
Malattia tubercolare: i pazienti con TBC attiva devono essere trattati con quattro farmaci antitubercolari, che di solito sono l’isoniazide, la rifampicina, la pirazinamide e l’etambutolo. La terapia va proseguita per 2 mesi, finché non siano disponibili i risultati dell’antibiogramma. Ogni volta che viene isolato il M. tuberculosis bisogna eseguire l’antibiogramma per valutarne la resistenza. Nei pazienti che ospitano ceppi micobatterici sensibili all’isoniazide e alla rifampicina, i due farmaci devono essere somministrati per altri 4 mesi. In genere, l’isoniazide e la rifampicina sono efficaci, perché la maggior parte dei pazienti anziani ha acquisito il suo ceppo batterico originario molti decenni prima, quando la maggioranza dei micobatteri era sensibile a questi farmaci. Per lo più, nei pazienti anziani, come terapia alternativa è accettabile anche un ciclo di 9 mesi con isoniazide e rifampicina. Per prevenire la neuropatia periferica indotta dall’isoniazide si usa la piridossina, da 25 a 50 mg/die PO. Queste raccomandazioni vengono modificate se i test di sensibilità batterica in vitro indicano che ci si trova in presenza di un’infezione da ceppi resistenti.
Tutti i pazienti affetti da TBC devono rimanere sotto osservazione finché non viene accertata la loro aderenza al regime terapeutico prescritto. Il monitoraggio della terapia prevede il dosaggio dei livelli sierici basali degli enzimi epatici, della bilirubina e della creatinina, l’emocromo e la conta piastrinica. Quando si usa la pirazinamide, bisogna misurare l’uricemia. Nei pazienti bisogna ricercare, con cadenza almeno mensile, la comparsa di sintomi o segni che possono suggerire un’epatite (p. es., ittero, febbre, anoressia, urine scure), la quale è più frequente negli anziani ed è un effetto indesiderato piuttosto comune dell’isoniazide. È raccomandato l’esame della funzionalità epatica con il dosaggio dell’aspartato transaminasi, specialmente nei primi 6 mesi di terapia, quando l’insorgenza dell’epatite è più probabile. Se la transaminasemia aumenta di un valore ³5 volte il limite superiore del range di normalità, l’isoniazide deve essere sospesa. Nei pazienti con malattia attiva, bisogna esaminare l’escreato almeno ogni mese, finché le colture non diventano negative. In circa il 90% dei pazienti, le colture si negativizzano entro 3 mesi dall’istituzione dei regimi terapeutici raccomandati.