Tosse - Spiega esami

Vai ai contenuti

Tosse

elenco completo dei sintomi > Sintomi > Sintomi respiratori

La tosse protegge i polmoni dall'aspirazione e contribuisce  alla rimozione delle secrezioni bronchiali in corso di patologie polmonari . (Difatti la tosse non è presente nel soggetto sano che non abbisogna di questo meccanismo  per eliminare le secrezioni: basta la clearance mucociliare (il normale movimento prodotto dalle ciglia  delle cellule cilindriche che rivestono i bronchi).


TIPI DI TOSSE


1. Secca

2. Produttiva

- espettorato biancastro mucoso

- espettorato mucopurulento (giallastro o verdastro)

- espettorato con sangue (emottisi)


Il tipo di tosse o i fattori precipitanti possono guidare verso le cause della tosse; p. es., il paziente può aver notato un'associazione con il lavoro o lo sforzo fisico. Una tosse indotta da modificazioni della postura può suggerire un ascesso polmonare cronico, una TBC cavitaria, delle bronchiettasie o un tumore peduncolato, mentre una tosse associata all'ingestione di cibo suggerisce un disturbo del meccanismo della deglutizione o, eventualmente, una fistola tracheo-esofagea. Una tosse che compare in occasione di esposizione ad aria fredda o sotto sforzo è suggestiva di asma. Una tosse mattutina, che persiste fino all'espettorazione, caratterizza la bronchite cronica. Una tosse associata a rinite, a respiro sibilante o con ricorrenza stagionale può essere di natura allergica.

TIPOLOGIA DI TOSSE

  • Tosse SECCA , abbaiante , simile all'abbaiare del cane : nelle tracheiti acute . E' tipica delle allergie, dell'inalazione di tossici irritanti , accompagna in età pediatrica tracheite e morbillo.
  • TOSSE CONVULSA accessi parossistici seguiti da una profonda inspirazione (pertosse)
  • TOSSE BOVINA  di tonalità grave , senza un inizio esplosivo che si ascolta nel paziente con paralisi di un nervo ricorrente monolaterale o bilaterale ,e quindi delle corde vocali (neoplasie

L'anamnesi dovrebbe determinare da quanto tempo la tosse è presente, se è comparsa all'improvviso, se il paziente ha notato una modificazione del suo carattere, quali fattori la modificano (p. es., l'aria fredda, la postura, parlare, mangiare o bere, le diverse ore della giornata) e se si associa a produzione di escreato, a dolore toracico, retrosternale o alla gola, a dispnea, a raucedine, a vertigini o ad altri sintomi. Va chiesto al paziente quale sia a suo parere la causa della tosse; egli può dire "qualcosa nei miei polmoni che deve essere espettorato", oppure "qualcosa che mi solletica dietro la gola".


Durante la raccolta dell'anamnesi, il medico accorto nota la tosse spontanea, perché la sua sonorità può fornire utili informazioni (p. es., un rumore udibile di secrezioni; la tosse irritante, secca e abbaiante associata a tracheite acuta; o la tosse a bassa tonalità, soffiante, "bovina" ). Se il paziente non tossisce spontaneamente, gli si deve domandare di farlo dopo l'esame obiettivo del torace. È raccomandabile aspettare il completamento dell'esame obiettivo, dal momento che i rumori o i crepitii delle secrezioni a livello delle basi possono essere eliminati dai colpi di tosse prima di essere rilevati. È utile effettuare l'auscultazione dei polmoni invitando il paziente a tenere la bocca aperta, sia prima che dopo la tosse, poiché gli spostamenti delle secrezioni possono modificare drasticamente i rilievi obiettivi. D'altra parte, dopo i colpi di tosse possono comparire dei crepitii, in particolare nelle lesioni tubercolari dei lobi superiori.

La principale funzione del riflesso della tosse è quella di aiutare a liberare le vie aeree dalle secrezioni e, in particolare, di aiutare a espellerle attraverso il laringe. La produzione di escreato deve essere indagata durante la raccolta dell'anamnesi; le domande sulla tosse e sull'escreato sono di solito associate, ma, occasionalmente, una persona che afferma di non tossire, può ammettere di produrre escreato. Le domande possono determinare l'aspetto dell'escreato e quanto facilmente venga espettorato. Le modificazioni dell'aspetto (p. es., da muco perfettamente bianco a materiale purulento giallastro, verde o marrone) rappresentano importanti segni di infezione. Le striature di sangue o un'emottisi franca sono segni importanti e di solito vengono notati dal paziente. Materiale sabbioso nell'escreato, caratteristico della broncolitiasi, può essere notato meno facilmente e il paziente può negarne la presenza la prima volta che gli venga richiesto, ma può notarlo e riferirlo successivamente.

CAUSE DELLA TOSSE

  1. Irritanti esogeni: fumo di tabacco , smog, so2, gas professionali
  2. Irritanti meccanici :secrezioni polmonari, sforzo vocale, corpi estranei , aspirazione, ipertrfoia tonsillare ed ugola.
  3. Allergie: asma e rinite
  4. BPCO: bronchite cronica, enfisema,bronchiectasie
  5. Malattie polmonari interstiziali: professionali, immunologiche, congestizie , granulomatose
  6. Malattie bronchiali: amiloidosi, poliposoi da papova virus
  7. Infezioni:rinosinusiti, laringiti, tracheiti, polmoniti, pleuriti.
  8. Malattie cardiocircolatorie: embolia , ipertensione polmonare.
  9. Neoplasie: del rino faringe, laringe, trachea, bronbchi, polmoni, pleure.
  10. Farmacologiche: assunzione di farmaci betabloccanti, aceinibitori
  11. Reflusso gastroesofageo
  12. Psicogene


 

Diagnosi delle Artralgie - Mialgie
L'anamnesi dovrebbe determinare da quanto tempo la tosse è presente, se è comparsa all'improvviso, se il paziente ha notato una modificazione del suo carattere, quali fattori la modificano (p. es., l'aria fredda, la postura, parlare, mangiare o bere, le diverse ore della giornata) e se si associa a produzione di escreato, a dolore toracico, retrosternale o alla gola, a dispnea, a raucedine, a vertigini o ad altri sintomi. Va chiesto al paziente quale sia a suo parere la causa della tosse; egli può dire "qualcosa nei miei polmoni che deve essere espettorato", oppure "qualcosa che mi solletica dietro la gola". Il tipo di tosse o i fattori precipitanti possono guidare verso le cause della tosse; p. es., il paziente può aver notato un'associazione con il lavoro o lo sforzo fisico. Una tosse indotta da modificazioni della postura può suggerire un ascesso polmonare cronico, una TBC cavitaria, delle bronchiettasie o un tumore peduncolato, mentre una tosse associata all'ingestione di cibo suggerisce un disturbo del meccanismo della deglutizione o, eventualmente, una fistola tracheo-esofagea. Una tosse che compare in occasione di esposizione ad aria fredda o sotto sforzo è suggestiva di asma. Una tosse mattutina, che persiste fino all'espettorazione, caratterizza la bronchite cronica. Una tosse associata a rinite, a respiro sibilante o con ricorrenza stagionale può essere di natura allergica.
Durante la raccolta dell'anamnesi, il medico accorto nota la tosse spontanea, perché la sua sonorità può fornire utili informazioni (p. es., un rumore udibile di secrezioni; la tosse irritante, secca e abbaiante associata a tracheite acuta; o la tosse a bassa tonalità, soffiante, "bovina" senza un inizio esplosivo che si ascolta nel paziente con paralisi di un nervo ricorrente). Se il paziente non tossisce spontaneamente, gli si deve domandare di farlo dopo l'esame obiettivo del torace. È raccomandabile aspettare il completamento dell'esame obiettivo, dal momento che i rumori o i crepitii delle secrezioni a livello delle basi possono essere eliminati dai colpi di tosse prima di essere rilevati. È utile effettuare l'auscultazione dei polmoni invitando il paziente a tenere la bocca aperta, sia prima che dopo la tosse, poiché gli spostamenti delle secrezioni possono modificare drasticamente i rilievi obiettivi. D'altra parte, dopo i colpi di tosse possono comparire dei crepitii, in particolare nelle lesioni tubercolari dei lobi superiori.
La principale funzione del riflesso della tosse è quella di aiutare a liberare le vie aeree dalle secrezioni e, in particolare, di aiutare a espellerle attraverso il laringe. La produzione di escreato deve essere indagata durante la raccolta dell'anamnesi; le domande sulla tosse e sull'escreato sono di solito associate, ma, occasionalmente, una persona che afferma di non tossire, può ammettere di produrre escreato. Le domande possono determinare l'aspetto dell'escreato e quanto facilmente venga espettorato. Le modificazioni dell'aspetto (p. es., da muco perfettamente bianco a materiale purulento giallastro, verde o marrone) rappresentano importanti segni di infezione. Le striature di sangue o un'emottisi franca sono segni importanti e di solito vengono notati dal paziente. Materiale sabbioso nell'escreato, caratteristico della broncolitiasi, può essere notato meno facilmente e il paziente può negarne la presenza la prima volta che gli venga richiesto, ma può notarlo e riferirlo successivamente.
Se possibile, il paziente deve espettorare un campione di escreato durante la visita. È necessario osservare l'aspetto macroscopico dell'espettorato. L'esame al microscopio di una piccola goccia prelevata dalla porzione più densa dell'escreato raccolto di fresco (posto su vetrino porta-oggetti senza essere colorato, coperto con vetrino coprioggetti ed esaminato a basso ingrandimento) può fornire utili informazioni. La presenza di cellule epidermoidali suggerisce che il materiale proviene da sopra il laringe; l'espettorato vero proveniente dalle vie aeree è caratterizzato dalla presenza di macrofagi alveolari. La colorazione di Wright mostra la percentuale di eosinofili; l'eosinofilia è suggestiva di allergia. I neutrofili predominano più spesso nell'escreato purulento, indicando un processo infiammatorio, di solito infettivo. La colorazione di Gram documenta la presenza di batteri e rappresenta il primo passo verso la loro caratterizzazio
Diagnosi delle Artralgie - Mialgie
Terapia
Il trattamento della tosse consiste essenzialmente nel trattare le cause che la provocano. Quando la tosse è produttiva non deve essere soppressa, a eccezione di alcune circostanze speciali (p. es., quando la tosse debilita fortemente il paziente o ne impedisce il riposo e il sonno), e in generale fin quando non ne sia stata individuata la causa. Sopprimere una tosse produttiva è meno consigliabile perché le secrezioni bronchiali devono essere espettorate. Le medicine per la tosse sono raggruppate nelle categorie degli antitussigeni ed espettoranti. A volte vengono utilizzati dei mucolitici, degli enzimi proteolitici, degli antiistaminici e dei broncodilatatori.
Antitussigeni: questi farmaci possono agire a livello centrale o periferico. I farmaci antitussigeni ad azione centrale inibiscono o sopprimono il riflesso tussigeno deprimendo il centro bulbare della tosse o centri superiori a esso correlati. I farmaci di questo gruppo più comunemente usati sono il destrometorfano e la codeina.
Il destrometorfano, un farmaco del gruppo dell'analgesico narcotico levorfanolo, non ha significative proprietà analgesiche e sedative, non deprime l'attività respiratoria al dosaggio usuale e non dà dipendenza. Non è stata documentata assuefazione nell'uso a lungo termine. Le dosi medie sono per l'adulto 15-30 mg 1-4 volte/die, in compresse o sciroppo; per i bambini, 1 mg/kg/ die, in dosi frazionate. Dosaggi molto alti possono causare depressione respiratoria.
La codeina, dotata di un effetto antitussigeno, analgesico e leggermente sedativo, è particolarmente utile nel trattamento della tosse dolorosa. Possiede anche un'azione disidratante sulla mucosa delle vie respiratorie; ciò può essere utile (p. es., nella broncorrea) o dannoso (p. es., quando le secrezioni bronchiali sono già vischiose). La dose media richiesta per l'adulto è 10-20 mg PO q 4-6 h a seconda dei casi; ma possono essere necessarie dosi fino a 60 mg. La dose orale complessiva giornaliera che normalmente viene impiegata nei bambini è 1-1,5 mg/kg/die in dosi frazionate q 4-6 h. A queste dosi, la codeina ha minimi effetti deprimenti sul centro del respiro. Possono verificarsi nausea, vomito, stipsi, tolleranza agli effetti antitussigeni e analgesici e dipendenza fisica, ma il rischio di assuefazione è basso.
Altri farmaci antitussigeni ad azione centrale sono, tra i farmaci non stupefacenti, il clofedianolo, il levopropossifene e la noscapina, mentre tra gli stupefacenti vi sono l'idrocodone, l'idromorfone, il metadone e la morfina.
I farmaci antitussigeni ad azione periferica possono agire sia sulla via afferente che su quella efferente del riflesso della tosse. Sulla via afferente, l'antitussigeno può ridurre lo stimolo alla tosse agendo come blando analgesico o anestetico sulla mucosa delle vie aeree, modificando la viscosità delle secrezioni o rilasciando la muscolatura liscia dei bronchi in presenza di broncospasmo. Sulla via efferente, un antitussigeno può rendere le secrezioni più facilmente espettorabili e migliora quindi l'efficacia del meccanismo della tosse. I farmaci ad azione periferica sono classificati in demulcenti, anestetici locali, aerosol fluidificanti e inalazioni di vapori.
I demulcenti sono utili nel trattamento della tosse che si genera dalle prime vie aeree, al di sopra del laringe. Essi formano uno strato protettivo che riveste la mucosa faringea irritata. Vengono di solito somministrati in sciroppi o pastiglie e comprendono l'acacia, la liquirizia, la glicerina, il miele e gli sciroppi di ciliege selvatiche.
Gli anestetici locali (p. es., la lidocaina, la benzocaina, la exilcaina cloruro e la tetracaina), vengono usati per inibire il riflesso della tosse in particolari circostanze (p. es., prima della broncoscopia o della broncografia). Il benzonatato (100 mg PO tid), farmaco simile alla tetracaina, è un anestetico locale; il suo effetto antitussigeno può essere dovuto alla combinazione dell'anestesia locale, alla depressione dei recettori di stiramento polmonari e a una depressione centrale aspecifica.
Gli aerosol fluidificanti e le inalazioni di vapore esercitano un effetto antitussigeno agendo come demulcenti e riducendo la viscosità delle secrezioni bronchiali. L'inalazione di acqua in forma di aerosol o di vapore, con l'aggiunta o meno di medicamenti (cloruro di sodio, tintura di composti del benzoino, eucaliptolo), è il sistema più diffuso di umidificazione. L'efficacia dei medicamenti aggiunti non è stata ancora chiaramente provata.
Espettoranti: questi farmaci si usano per aiutare a espellere le secrezioni bronchiali dalle vie aeree riducendone la viscosità e facilitandone così la rimozione; aumentano la quantità di fluido nelle vie aeree, esercitando un'azione demulcente sul rivestimento mucoso. La maggior parte degli espettoranti aumenta le secrezioni bronchiali tramite un'irritazione riflessa della mucosa bronchiale. Alcuni, come gli ioduri, agiscono anche direttamente sulle cellule secretorie dei bronchi e vengono secreti nell'albero bronchiale.
L'uso degli espettoranti è molto controverso. Nessun dato sperimentale obiettivo dimostra che gli espettoranti, attualmente disponibili, riducono la viscosità delle secrezioni e migliorano l'espettorazione. La mancanza di dati sperimentali può essere messa in relazione con l'inadeguatezza dei mezzi diagnostici in grado di dimostrarne la reale efficacia. Pertanto, l'uso e la scelta degli espettoranti si basa spesso sulla tradizione e sull'impressione diffusa che questi farmaci siano efficaci in alcune situazioni cliniche.
Una corretta idratazione è l'accorgimento singolo più importante che può essere adottato per favorire l'espettorazione. Se ciò non è sufficiente, con l'aggiunta di un farmaco espettorante si può raggiungere l'effetto desiderato.
Gli ioduri sono usati come fluidificanti per le secrezioni bronchiali vischiose (p. es., nella bronchite in stadio avanzato, nelle bronchiettasie e nell'asma). Una soluzione satura di ioduro di potassio è il preparato meno costoso e più comunemente adoperato. La dose iniziale è 0,5 ml PO qid, in un bicchiere di acqua, di succo di frutta o di latte, dopo i pasti e prima di coricarsi; la dose viene aumentata gradatamente a 1-4 ml qid. Per essere efficace, la dose di ioduro da usare è vicina alla soglia di intolleranza. L'utilità di queste sostanze è limitata dalla scarsa disponibilità del paziente ad assumerle perché hanno un sapore sgradevole e sono frequenti le reazioni collaterali (p. es., eruzioni cutanee acneiformi, corizza, eritema del volto e del torace, edema doloroso delle ghiandole salivari). Tutte le reazioni collaterali sono reversibili e regrediscono con la sospensione del farmaco. La glicerina iodata ha una migliore tollerabilità, ma è probabilmente meno efficace. La dose orale consigliata è 60 mg in compresse o sotto forma di elisir qid; non deve essere somministrata ai pazienti con intolleranza allo iodio. L'uso prolungato di ioduri o di glicerina iodata può causare ipotiroidismo.
Lo sciroppo di ipecacuana 0,5 ml PO qid (Nota: questa dose è molto inferiore a quella usata per stimolare il vomito) può essere utilizzato nei pazienti con intolleranza allo iodio. Esso riduce lo spasmo laringeo nei bambini affetti da crup e facilita la rimozione di muco denso e vischioso dai bronchi.
La guaifenesina (100-200 mg PO q 2-4 h) è l'espettorante più comunemente presente nei prodotti da banco per la tosse. Non dà reazioni collaterali importanti, anche se non esistono chiare prove della sua efficacia.
Molti altri espettoranti tradizionali (p. es., cloruro di ammonio, terpina idrato, creosoto e squilla) si ritrovano in numerosi prodotti antitussigeni da banco. La loro efficacia è dubbia, in particolare ai dosaggi della maggior parte delle preparazioni.
Farmaci di uso meno frequente: gli agenti mucolitici (p. es., l'acetilcisteina) possiedono gruppi sulfidrilici liberi che rompono i legami disolfuro delle mucoproteine, riducendo così la viscosità del muco. In genere, l'utilità dei farmaci è limitata a poche situazioni cliniche, come la fluidificazione delle secrezioni mucopurulente dense e vischiose (p. es., nella bronchite cronica e nella fibrosi cistica). L'acetilcisteina viene somministrata come soluzione al 10-20% per nebulizzazione o per instillazione. In alcuni pazienti, i mucolitici possono aggravare l'ostruzione delle vie aeree provocando broncospasmo. Se ciò avviene, questi pazienti possono inalare prima del mucolitico un broncodilatatore simpaticomimetico o assumere un preparato contenente acetilcisteina al 10% e isoproterenolo allo 0,05%, prima di prendere il mucolitico.
Gli enzimi proteolitici (p. es., la dornasi pancreatica), sono utili soltanto quando l'espettorato francamente purulento è un problema importante. Non sembrano offrire alcun vantaggio rispetto ai mucolitici. L'irritazione locale della mucosa buccale e faringea e le reazioni allergiche si sviluppano comunemente dopo ripetute dosi. L'alfa- dornasi, il nuovo ricombinante umano altamente purificato della deossiribonucleasi I (rhDNasi), diverrà probabilmente importante nel trattamento della fibrosi cistica, sebbene il suo ruolo non sia ancora ben definito.
Gli antistaminici trovano indicazioni scarse o nulle nella terapia della tosse. La loro azione disidratante sulla mucosa delle vie respiratorie può essere utile nella fase congestizia precoce della corizza acuta, mentre può essere dannosa nei pazienti con tosse non produttiva per ristagno di secrezioni vischiose nelle vie aeree. Essi possono anche essere efficaci nella tosse cronica dovuta a scolo retronasale associato alle sinusiti allergiche.
I broncodilatatori come l'efedrina e la teofillina possono essere utili se la tosse è complicata da broncospasmo. L'atropina è un farmaco da evitare perché aumenta la densità delle secrezioni bronchiali. Il farmaco anticolinergico ipratropio bromuro spesso può migliorare una tosse di tipo irritativo e non interferisce con le secrezioni mucose. I corticosteroidi inalatori rappresentano il cardine del trattamento della tosse nell'asma.
Associazioni farmacologiche: molte preparazioni antitosse, sia prescrivibili che da banco, sono costituite da due o più farmaci, di solito sotto forma di sciroppo. Queste possono contenere un sedativo della tosse ad azione centrale, un antistaminico, un espettorante e un decongestionante. Sono spesso presenti anche broncodilatatori e antipiretici. Tali associazioni hanno lo scopo di alleviare molti dei sintomi di un'infezione acuta delle prime vie respiratorie e non devono essere utilizzati solamente per gestire la tosse. Alcune associazioni di farmaci antitussigeni sono indicate per la tosse (p. es., l'associazione di un farmaco antitussigeno ad azione centrale, come il destrometorfano, con uno sciroppo demulcente ad azione periferica per la tosse che ha origine al di sopra del laringe). Tuttavia, gli ingredienti di alcune associazioni hanno effetti opposti sulle secrezioni delle vie respiratorie (p. es., gli espettoranti e gli antistaminici), mentre molti altri preparati contengono sostanze potenzialmente utili ma a dosaggi subottimali o inefficaci.
Scelta della terapia farmacologica: di norma, quando la tosse è di per sé un problema importante, è preferibile agire su una specifica componente del riflesso della tosse con un solo farmaco a dosi piene. Per sedare semplicemente una tosse non produttiva, il destrometorfano è il farmaco preferito, anche se la codeina può essere utile. I più potenti antitussigeni stupefacenti devono essere impiegati quando è necessaria un'azione analgesica e sedativa e quando la causa sembra essere temporanea. Per aumentare la secrezione bronchiale e fluidificare il muco è consigliabile un'idratazione adeguata (bevendo acqua o inalando vapori); se ciò non è sufficiente, si può aggiungere una soluzione satura di ioduro di potassio PO o uno sciroppo di ipecacuana. Per calmare la tosse che origina dal faringe, si usa uno sciroppo emolliente o pastiglie, associandoli se necessario al destrometorfano. Per la tosse complicata da broncocostrizione, è consigliabile un broncodilatatore, eventualmente associato a un espettorante. I corticosteroidi inalatori possono essere efficaci in alcuni
Torna ai contenuti