Ferritina sierica - Spiega esami
Ferritina sierica
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Significato diagnostico
La Ferritina è una proteina contenente ferro e serve per immagazzinarlo all'interno dell'organismo. Essendo quindi la concentrazione della ferritina sierica in rapporto ai depositi di ferro nell'organismo sarà un buon oindicatore della consistenza di questi depositi. La sua determinazione trova indicazione per la diagnosi differenziale delle anemie microcitiche ipocromiche da carenza di ferro da quelle a diversa eziologia.
Le ferritine si possono ritrovare nel sangue e si originano verosimilmente dal tessuto reticolo-endoteliale: sono catabolizzate (distrutte) dal fegato. Dei 6 grammi totali di ferritina dell’organismo, 1 grammo si ritrova nel sangue (ferritina sierica ) e gli altri 5 grammi nei tessuti (ferritina tessutale ) :fegato , milza , midollo osseo. Una certa quantità è presente nel miocardio, nella placenta e nei tessuti tumorali.
Essendo la quota di ferritina extracellulare in equilibrio dinamico con quella intracellulare, la concentrazione della ferritina sierica è in rapporto ai depositi di ferro dell’organismo e ne può essere un buon indicatore: nei soggetti normali 1 ng/mL di ferritina sierica corrisponde ad 8 mg di ferro presente nei tessuti.
A che serve il dosaggio della ferritina ?
Il dosaggio della ferritina sierica è quindi innanzitutto impiegato per
- lo studio del metabolismo del ferro
- nel monitoraggio della terapia a base di ferro (terapia marziale )
- nella diagnostica differenziale delle anemie da carenza di ferro (in cui è bassa) da quelle a diversa eziologia.
Nel caso di ferritina elevata bisognerà indagare su un eventuale sovraccarico di ferro e, nel caso contrario, andranno escluse tutte le cause che possono determinarne un incremento aspecifico (non correlato all’entità dei depositi di ferro): stati infiammatori acuti e cronici, infezioni, neoplasie, alcolismo, uremia etc.
L’organo che immagazzina nelle sue cellule maggiori quantità di ferritina è il fegato che è inoltre deputato al suo catabolismo, per cui, nelle malattie con sovraccarico di ferro vi può essere associato un danno epatico che va quindi indagato.
Nelle anemie sideropeniche la ferritinemia è bassa.
Se il sovraccarico di ferro è in fase iniziale, la ferritina può essere normale. Nel caso di ferritina elevata (in presenza di una saturazione della transferrina normale ), vanno escluse tutte le cause che possono determinare un incremento aspecifico della ferritina (non correlato all'entità dei depositi di ferro).
In due forme di sovraccarico di ferro geneticamente determinato, la percentuale di saturazione è sempre bassa (aceruloplasminemia) o spesso normale (emocromatosi di tipo 4). In questi casi è la ferritina il primo indice ad aumentare.
La ferritina sierica con valore >1000 microgrammi /l si accompagna ad un alto rischio di fibrosi o cirrosi nell'emocromatosi e nelle malattie a sovraccarico di ferro.
Anche una storia di elevato introito alcolico o la coesistenza di altre malattie epatiche croniche può facilitare lo sviluppo di un danno epatico grave anche con valori di ferritina inferiori al limite prescelto. Analogamente, la presenza di transaminasi elevate deve suggerire, indipendentemente dai valori di ferritina, un atteggiamento prudente con ulteriori accertamenti (biopsia epatica) per escludere l'esistenza di emocromatosi o danno epatico cronico grave. Questo comportamento è determinato dall'elevato rischio di sviluppo di epatocarcinoma nei pazienti con emocromatosi e fibrosi severa o cirrosi, anche se trattati.
valori normali | ||
| Maschi | Femmine |
Neonati fino a 6 mesi Lattanti fino ad 1 anno Bambini fino a 10 anni Ragazzi da 10 a 19 anni Adulti fino a 50 anni Adulti oltre 50 anni | fino a 40 microg/l fino a 80 " fino a 55 " fino a 100 " fino a 350 " fino a 350 microg/l | fino a 40 microg/l fino a 80 " fino a 55 " fino a 40 " fino a 100 " fino a 200 " |
Aumento | Diminuizione | |
Epatopatie Emocromatosi Emosiderosi (Accumulo di ferro secondario a:
Neoplasie (isoensimi acidi)
Infezioni acute e croniche Artite reumatoide Lupus eritematoso | Carenza di ferro Carenza di Vitamina C | |
Ci sono due patologie importanti dell'accumulo di ferro : la emocromatosi e la emosiderosi
Il salasso è il più semplice metodo per rimuovere il Fe in eccesso nei pazienti con emocromatosi e migliora la sopravvivenza, senza alterare l'incidenza di epatocarcinoma. Non appena è stata posta diagnosi, è bene iniziare il salasso. Si rimuovono circa 500 ml di sangue (circa 250 mg di Fe) ogni settimana, fino a che la sideremia non diventa normale e la saturazione transferrinica è ben sotto il 50%. Normalmente, il salasso può essere eseguito settimanalmente. Quando i depositi di Fe sono normali, può essere eseguito un ulteriore salasso per mantenere la saturazione della transferrina < 10%. Il livello della ferritina sierica è un parametro meno valido durante la deplezione marziale. Il diabete mellito, le alterazioni cardiache, l'impotenza e le altre manifestazioni secondarie vengono trattate come di norma.
Quando la deposizione in eccesso di ferro è associata a una lesione tissutale o il ferro totale dell'organismo è stimato essere > 5 g, si parla di emocromatosi
Quando la deposizione in eccesso di ferro si presenta all'esame istologico del tessuto in forma focale o generalizzata ,si parla di emosiderosi
L'emocromatosi, è quindi un disordine genetico da accumulo marziale, che deve essere differenziata da:
- altri disordini congeniti accompagnati da aumento delle riserve di Fe (p. es., aceruloplasminemia, ipotransferrinemia/atransferrinemia)
- da accumulo marziale non genetico
- dal sovraccarico marziale di eziologia indeterminata.
Sintomi e segni
L'emosiderosi focale si ha principalmente nei polmoni e nei reni e rappresenta il risultato di altri ovvi processi patologici. L'emosiderosi polmonare, dovuta a ripetute emorragie polmonari, si verifica come entità idiopatica, come parte della sindrome di Goodpasture o nella stenosi mitralica grave. Occasionalmente, la perdita di Fe, da questi episodi di emorragia polmonare, causa un'anemia sideropenica poiché il ferro non può essere riutilizzato. L'emosiderosi renale può derivare da un'estesa emolisi intravasale dovuta a trauma dei GR (p. es., nella coagulazione intravascolare disseminata, insufficienza o stenosi valvolare cardiaca, protesi valvolare meccanica) o a emoglobinuria parossistica notturna. L'Hb libera viene filtrata a livello glomerulare e la deposizione di Fe nel rene si ha quando si verifica la saturazione dell'aptoglobina. Non si verifica danno parenchimale renale, ma in casi rari un'emosiderinuria grave può determinare deficit di Fe.
L'emocromatosi genetica è raramente sintomatica prima della mezza età. Degli uomini colpiti, l'80-90% ha i depositi di Fe dell'organismo > 10 g prima che i sintomi si sviluppino. Nelle donne, i sintomi si sviluppano più comunemente dopo la menopausa poiché la perdita di Fe durante le mestruazioni e la gravidanza determinano una qualche protezione. Quindi, il contenuto epatico di Fe è più alto nelle donne la cui menopausa si verifica al di sotto dei 50 anni.
Nonostante la perdita di sangue durante la gravidanza e le mestruazioni, le donne hanno la piena espressione clinica fenotipica dell'emocromatosi. L'evento clinico che porta alla diagnosi è di solito incidentale, poiché le sequele cliniche dell'accumulo di Fe rappresentano le manifestazioni tardive; la precoce valutazione clinico-laboratoristica nell'accumulo di Fe rappresenta il miglior approccio. Nelle donne, la fatica e sintomi costituzionali non specifici rappresentano i primi reperti; negli uomini, la cirrosi o il diabete rappresentano la manifestazione iniziale. I reperti clinici di un avanzato stato di deposizione di Fe possono includere disfunzione epatocellulare anche con cirrosi, pigmentazione bronzina della cute, diabete mellito (franco nel 50-60% dei pazienti) e cardiomiopatia che si manifesta con cardiomegalia, insufficienza cardiaca e aritmie o disturbi della conduzione. L'insufficienza ipofisaria è frequente e può essere alla base dell'atrofia testicolare con perdita della libido, che si manifestano frequentemente. Meno frequentemente si hanno dolore addominale, artrite e condrocalcinosi. Queste alterazioni sono dovute a deposito di Fe nei parenchimi, sebbene un'aumentata incidenza familiare di diabete mellito suggerisca che possano giocare un ruolo importante fattori diversi dalla siderosi del pancreas. Il carcinoma epatocellulare si manifesta più frequentemente nelle emocromatosi di lunga data che in ogni altra forma di cirrosi; l'incidenza approssimata è del 14%.
Diagnosi
L'emocromatosi è spesso diagnosticata tardi nel corso della malattia dopo un significativo insulto tissutale, poiché i sintomi clinici sono insidiosi e l'entità del coinvolgimento dell'organo è varia; quindi, l'intero quadro clinico evolve lentamente. Altri meccanismi non genetici di accumulo di Fe, come gli stati emolitici congeniti (p. es., l'anemia falciforme, la talassemia), devono essere esclusi in modo appropriato.
Nell'emocromatosi genetica il Fe sierico è elevato (> 300 mg/dl). La saturazione sierica della transferrina è un parametro sensibile di aumento di Fe e merita una valutazione quando è > 50%. La ferritina sierica è aumentata e la ferritina dei GR è aumentata a valori > 200 atg/GR. L'escrezione urinaria del Fe è notevolmente aumentata (> 2 mg/24 ore) dal chelante desferoxamina (500-1000 mg IM sulla base della massa corporea del paziente) e questa procedura è stata utilizzata come test diagnostico in alcune circostanze, quando la diagnosi è incerta. Inoltre, quando il contenuto di Fe nel fegato è significativamente aumentato, una RMN può riflettere questa modificazione. La biopsia epatica è stata il "gold standard" della diagnosi; oggi essa serve solo per fornire evidenza di fibrosi (cirrosi). L'esame genetico rappresenta il test diagnostico di scelta. La dimostrazione di siderosi epatica, e un aumento quantitativo nel contenuto epatico (indice medio del Fe epatico, > 2; la concentrazione media epatica di Fe, > 250 mmol/g), conferma la diagnosi.
La diagnosi clinica genotipica e l'appropriato screening dei parenti di primo grado sono stati semplificati dal test per C282Y, la mutazione più frequente è per H63D, mutazione più rara che rende ragione di > 95% dei casi di emocromatosi.
Terapia
Il salasso è il più semplice metodo per rimuovere il Fe in eccesso nei pazienti con emocromatosi e migliora la sopravvivenza, senza alterare l'incidenza di epatocarcinoma. Non appena è stata posta diagnosi, è bene iniziare il salasso. Si rimuovono circa 500 ml di sangue (circa 250 mg di Fe) ogni settimana, fino a che la sideremia non diventa normale e la saturazione transferrinica è ben sotto il 50%. Normalmente, il salasso può essere eseguito settimanalmente. Quando i depositi di Fe sono normali, può essere eseguito un ulteriore salasso per mantenere la saturazione della transferrina < 10%. Il livello della ferritina sierica è un parametro meno valido durante la deplezione marziale. Il diabete mellito, le alterazioni cardiache, l'impotenza e le altre manifestazioni secondarie vengono trattate come di norma.SOVRACCARICO GENETICO DI FERRO
Due forme rarissime congenite, l'ipotransferrinemia/atransferrinemia e l'aceruloplasminemia, sono accompagnate da aumento dei depositi di Fe. Nella deficienza transferrinica, il ferro assorbito entra nel circolo portale come Fe-legato non transferrinico ed è depositato nel fegato. Il susseguente trasporto verso l'eritrone per le necessità fisiologiche è ridotto poiché il sistema di trasporto è carente. Nella deficienza di ceruloplasmina, la mancanza di ferroxidasi determina una difettosa conversione di Fe2+ in Fe3+, che è necessario per il legame alla transferrina. Il difettoso processo riduce i movimenti del ferro dai depositi intracellulari al trasporto plasmatico con accumulo di Fe nei tessuti.
Questi difetti di trasporto sono diagnosticati dalla misura della transferrina sierica (cioè, la capacità Fe-legante) e della ceruloplasmina (v. Morbo di Wilson al Cap. 4). Sebbene la terapia sostitutiva con la transferrina o con la ceruloplasmina (dipendendo dalla diagnosi) sarebbe ideale, questi prodotti non sono disponibili per la terapia.
ACCUMULO MARZIALE NON GENETICO
L'accumulo marziale trasfusionale e l'accumulo che avviene per aumentato assorbimento a causa di eritropoiesi carente (p. es., nelle anemie emolitiche congenite o nelle emoglobinopatie) possono essere generalmente identificate sulla base della storia clinica. Poiché tali circostanze (talora definite emocromatosi secondarie) sono associate ad anemia, il salasso può non essere possibile.
La desferoxamina 20-40 mg/kg/24 h in infusione lenta SC o EV, somministrata durante la notte da una piccola pompa portatile, riduce con successo i depositi di Fe. Poiché la tachifilassi si verifica con la terapia con desferroxamina, la sua continua efficacia deve essere valutata (di solito con la misura del Fe urinario). In alternativa, urine di colore salmone confermano un valore > 50 mg/die.
ACCUMULO DI FERRO DI ORIGINE SCONOSCIUTA
Malattie parenchimali epatiche, specialmente l'epatopatia alcolica, la steatoepatosi non alcolica e l'infezione epatitica da virus C, possono essere associate ad aumentato deposito di Fe. I meccanismi per questa forma sono sconosciuti, sebbene l'emocromatosi genetica deve sempre essere considerata un potenziale determinante fattore eziologico e valutata. La deplezione di Fe non sembra migliorare la disfunzione epatica in questi pazienti che non presentano un'emocromatosi genetica.