Febbre di origine urinaria - Spiega esami
Febbre di origine urinaria
La febbre di origine urogenitale è spesso caratterizzata da insorgenza improvvisa, con brivido ed un rapido raggiungimento di una temperatura corporea elevata. La presenza di altri sintomi associati (dolore lombare o sovrapubico, bruciore minzionale...) orienta di solito verso una facile diagnosi di sede.
Criteri anamnestici ed obiettivi di orientamento:
- Quando una febbre elevata, insorta con brivido scuotente, si associa a dolore lombare e bruciore minzionale, occorre pensare immediatamente ad un processo settico a partenza renale quale una pielonefrite acuta (più frequente) oppure un ascesso renale (ascesso renale corticale, midollare o perirenale).
- Se una febbre elevata con brivido scuotente , in un maschio adulto, si accompagna a dolore sovrapubico, a disuria (fino ad arrivare talvolta ad una ritenzione urinaria) ed a bruciori minzionali, va sospettata una prostatite batterica acuta (che può esitare talvolta in un ascesso prostatico).
PIELONEFRITE ACUTA
Sintomi
Febbre elevata con brivido, dolore lombare omolaterale al rene colpito, bruciori minzionali, nausea e vomito.
Segni
Dolore spiccato alla palpazione renale, distensione addominale, talvolta segno di Blumberg positivo (che pone problemi di diagnosi differenziale con una peritonite).
Leucocituria e piuria sono pressoché costanti, come pure una leucocitosi neu- trofila.
Diagnosi
Esame urine + urocoltura, con particolare attenzione alle caratteristiche del sedimento urinario (batteriuria, piuria, cilindri granulosi) e della citologia. Spiccata leucocitosi neutrofila ed indici di flogosi aspecifica.
Terapia
In caso di sintomatologia molto spiccata od in presenza di infezione complicata (diabete, calcolosi nota, segni di shock settico...) il paziente va ospedalizzato.
Negli altri casi somministrare un Aminoglicoside (Netilmicina 300 mg. 1 fi ./die) associato ad Ampicillina 1 g 1 fl./2 volte/die.
Se con tale terapia si ottiene:
A) remissione della sintomatologia nel giro di 2 giorni, è comunque utile eseguire:
- esame urine + urocoltura;
- ecografia dell’addome superiore ed inferiore;
- eventuale cistografia retrograda (se si sospetta un reflusso vescico-ureterale);
B) nessuna remissione dei sintomi nel giro di 2-3 giorni, va sospettata una infezione complicata ed è preferibile ospedalizzare il paziente al fine di eseguire una Tac con mezzo di contrasto.
PIELONEFRITE CRONICA
Si tratta di episodi ricorrenti di infezione renale acuta nei quali non siano stati rimossi i fattori predisponenti, possono condurre ad una pielonefrite cronica, cioè una progressiva fibrosi del parenchima con evoluzione in insufficienza renale.
Sintomi
Il paziente con pielonefrite cronica è spesso oligosintomatico (non febbre, urocolture solo saltuariamente positive), talvolta, in caso di bilateralità delle lesioni, è presente un quadro di insufficienza renale cronica.
All’anamnesi si rinvengono spesso pregressi episodi di pielonefrite acuta.
Diagnosi
Il quadro di rene pielonefritico viene sospettato spesso in seguito a riscontro ecografico di reni piccoli, con assottigliamento della porzione corticale. L’uro- grafia è l’esame diagnostico più accurato, evidenziando retrazioni cicatriziali del profilo renale o la deformazione a clava dei calici renali circondati da una corticale renale assottigliata.
Diagnosi differenziale
Tbc renale
ASCESSI RENALI (corticali e midollari)
In un paziente diabetico, dializzato o defedato, una batteriemia da Staphylo- coccus aureus può determinare nel rene la formazione di microascessi che si ingrossano progressivamente sino a fondersi per formare uno o più ascessi corticali. L’ascesso corticomidollare riconosce invece come fattore eziologico più frequente un’infezione ascendente provocata da E. coli in presenza di reflusso vescico-ureterale. L’ascesso perirenale è quasi sempre una complican¬za delle due forme precedenti, provocata dalla rottura di un ascesso renale nello spazio perirenale.
Sintomi: sono sostanzialmente simili in tutte e tre le forme anatomo-patologi¬che: febbre elevata, brivido, dolore al fianco. La sintomatologia dell’ascesso perirenale è spesso molto attenuata; l’ascesso corticale non dà generalmente una sintomatologia minzionale che sarà invece presente in quello cortico¬midollare.
Ecografia: è spesso in grado di diagnosticare tutte e tre le patologie se le cavita ascessuali sono di una certa grandezza.
ASCESSI PERIRENALI
Gli ascessi perirenali sono di regola conseguenti alla rottura di un ascesso parenchimale renale nello spazio perirenale, compreso tra il rene e la fascia che lo avvolge (capsula di Gerota). Alcuni di questi ascessi sono da stafilococchi e conseguono alla diffusione ematogena dell'infezione al rene a partire da un'altra localizzazione. Più spesso, tuttavia, gli ascessi perirenali insorgono a seguito di pielonefrite, spesso associata a calcolosi renale, a un recente intervento chirurgico o a un'ostruzione. I microrganismi infettanti abituali sono bacilli aerobi gram -; una piccola parte delle infezioni sono polimicrobiche.
Sintomi e segni
I sintomi principali sono febbre, brividi e dolore al fianco o all'addome, spesso con disuria. La maggior parte dei pazienti presenta febbre e dolorabilità addominale al fianco. Talvolta si accompagnano a nausea, vomito ed ematuria: in alcuni pazienti la febbre è l'unico sintomo.
Diagnosi
Leucocitosi e piuria sono reperti comuni ma non costanti. La maggioranza dei pazienti ha urinocolture positive ma emocolture positive solo nel 20-40% dei casi. Di solito, l'ascesso perirenale si può distinguere clinicamente dalla pielonefrite acuta per una più lunga durata dei sintomi prima del ricovero ospedaliero e per una febbre che si prolunga dopo l'inizio della terapia antibiotica; i sintomi durano di solito > 5 gg nell'ascesso perirenale e < 5 gg nella pielonefrite acuta.
L'ecografia rivela generalmente gli ascessi, ma la TC rimane l'esame più affidabile. Quasi tutti gli ascessi perirenali sono evidenziati alla TC. La rx del torace presenta alterazioni in circa la metà dei pazienti, mostrando polmonite omolaterale, atelettasia, versamento pleurico o un emidiaframma elevato. In circa la metà dei pazienti, anche le radiografie dirette dell'addome sono anormali, mostrando una massa, alcuni calcoli, la perdita dell'ombra dello psoas o presenza di gas extraintestinale nell'area perirenale, dovuta a infezione con organismi produttori di gas. I reperti di un'urografia escretoria possono comprendere una mancata o scarsa visualizzazione del rene, calici distorti, uno spostamento renale anteriore e fissità renali unilaterali, meglio dimostrate con fluoroscopia o con lastre in inspirazione-espirazione.
Prognosi e terapia
La mortalità complessiva è di circa il 40%, ma una diagnosi e una terapia pronte assicurano di solito un risultato eccellente, specialmente se il paziente non ha patologie di base importanti. La terapia si basa su antibiotici, drenaggio del pus tramite un catetere chirurgico o percutaneo, eliminazione dell'ostruzione, talvolta rendendosi necessaria la nefrectomia (se il rene è coinvolto estesamente da infezione o calcolosi). Una cefalosporina di terza generazione come il ceftazidime con o senza un aminoglicoside costituisce una ragionevole scelta iniziale, in attesa dei risultati delle emocolture, delle urinocolture e delle colture sugli ascessi.TCè l’esame dotato di maggiore risoluzione diagnostica e va fatta comunque in tutti i casi.
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