bronchite cronica - Spiega esami

BRONCHITE CRONICA

La bronchite cronica è una malattia diagnosticata clinicamente, caratterizzata da tosse produttiva che si manifesta nella maggior parte dei giorni del mese, per almeno 3 mesi l’anno, per 2 anni consecutivi. L’enfisema viene definito dal punto di vista anatomopatologico ed è caratterizzato dalla dilatazione degli spazi alveolari e da alterazioni distruttive delle pareti degli alveoli, cui consegue la riduzione della superficie disponibile per lo scambio dei gas.

Epidemiologia ed eziologia

La prevalenza della pneumopatia cronica ostruttiva (Chronic Obstructive Pulmonary Disease, COPD) nel Nord America può arrivare al 10%, tra le persone di età compresa tra i 55 e gli 85 anni. Negli ultimi 15 anni, l’incidenza della COPD è aumentata più rapidamente di quella di qualunque altra delle nove principali cause di morte. La COPD è seconda solo alla cardiopatia ischemica, tra le cause di invalidità risarcite dalla previdenza sociale.

Negli USA, il 3% circa della popolazione è affetto da bronchite cronica, mentre tra gli anziani la sua frequenza è del 4-7%. Circa l’1% della stessa popolazione è affetto da enfisema. Tuttavia, solo il 5% dei bronchitici cronici e circa il 40% degli enfisematosi ha un’ostruzione delle vie aeree clinicamente significativa. In Italia, l’incidenza della bronchite cronica è più elevata, pari al 7% della popolazione generale e al 10% per le persone anziane.

La COPD è il frutto degli effetti congiunti di una predisposizione genetica e di un’esposizione ambientale. Si ritiene che il fumo di sigaretta, il più frequente tra i fattori di rischio ambientali, contribuisca all’insorgenza della COPD in > 80% dei casi. L’inquinamento atmosferico, i contatti occupazionali e altri tipi di esposizione ambientale sono fattori contribuenti meno importanti. Altri fattori di rischio per la COPD comprendono l’età, il sesso maschile, le condizioni socioeconomiche sfavorevoli e un’anamnesi positiva per malattie respiratorie infantili significative.

Fisiopatologia

Il fumo di sigaretta contribuisce all’ostruzione delle vie aeree nei modi seguenti: provocando una reazione infiammatoria, con o senza produzione di muco, all’interno delle vie aeree stesse; promuovendo l’afflusso dei leucociti polimorfonucleati, che rilasciano mediatori infiammatori ed elastasi che distruggono l’elastina polmonare, causando l’enfisema; contrastando l’azione degli inibitori corporei endogeni dell’elastasi.
I pazienti affetti da bronchite cronica hanno un aumento del numero delle ghiandole mucose, un’iperplasia della muscolatura liscia e una riduzione del sostegno strutturale delle vie aeree. Tra le alterazioni anatomopatologiche della malattia vi sono l’aumento della muscolatura peribronchiale, la fibrosi, la metaplasia caliciforme e l’aumento del muco intraluminale. I pazienti affetti da enfisema grave possono avere ampie lesioni bollose disseminate in tutti i polmoni. La gravità dell’enfisema è correlata all’ostruzione delle vie aeree.

Sintomi e segni

I sintomi più frequenti della COPD sono la tosse, l’aumento della produzione di escreato, la dispnea e i sibili respiratori. La sintomatologia invalidante peggiora rapidamente negli anziani ed è più frequente negli uomini che nelle donne.
La tosse produttiva, in genere, compare diversi anni dopo che la persona ha cominciato a fumare. Di solito l’escreato è opalescente e ha un volume variabile da < 1 cucchiaino da tè a diversi cucchiai da tavola. Quantitativi superiori o variazioni di colore (p. es., verdastro, giallastro) suggeriscono la presenza di un’infezione o, meno frequentemente, di bronchiettasie. Specie nelle persone affette da osteoporosi, la tosse può provocare fratture costali dolorose.
La dispnea, il sintomo maggiormente invalidante, comincia in genere dopo i 50 anni e peggiora progressivamente. Il rilievo di variazioni notevoli, da un giorno all’altro, dell’entità della dispnea può indicare la presenza di un broncospasmo. La dispnea è più grave e più frequente nel sesso maschile. I sibili respiratori, quando sono presenti, di solito vengono notati per la prima volta quando il paziente è in posizione supina. In seguito, possono comparire in qualunque posizione e generalmente si associano a broncospasmo.
Se si sviluppa un’ipossiemia, è possibile che insorgano segni sfumati di disfunzione mentale, come un’incapacità a concentrarsi e la compromissione della memoria a breve termine. Successivamente, può svilupparsi un’ipercapnia, che può portare lentamente all’edema cerebrale e all’aggravamento della disfunzione, con confusione mentale, letargia e sonnolenza ingravescente.
I segni della presenza di un’ostruzione grave comprendono: il respiro a labbra socchiuse, che ritarda la chiusura delle vie aeree in modo da mantenere un ampio volume corrente e da far funzionare con più efficienza i muscoli respiratori; il respiro in posizione seduta con i gomiti appoggiati sulle cosce o su un tavolo, che può tenere fissa la parte superiore del torace e aumentare la curvatura del diaframma, rendendo la respirazione più efficiente; l’utilizzo dei muscoli respiratori accessori (p. es., lo sternocleidomastoideo).
Nei pazienti affetti da COPD, in genere, si osservano esacerbazioni della bronchite ostruttiva in occasione di infezioni da virus, da Haemophilus influenzae o da Streptococcus pneumoniae. La febbre e la leucocitosi possono non presentarsi. Il peggioramento dell’ostruzione delle vie aeree conduce spesso all’aumento della dispnea. L’ipossiemia o l’ipercapnia che accompagnano le infezioni respiratorie possono provocare la comparsa di confusione mentale e irrequietezza, che possono essere erroneamente interpretate come un fenomeno dovuto all’età.
Nella COPD grave, due stereotipi fisiopatologici (il “pink puffer” e il “blue bloater”) aiutano a definire gli estremi della malattia. La maggior parte dei pazienti possiede le caratteristiche di entrambi. Il pink puffer solitamente è un paziente enfisematoso astenico, con torace a botte, che respira a labbra socchiuse e non mostra cianosi né edema. In genere, questo tipo di paziente respira usando i muscoli accessori, produce quantità minime di escreato e ha fluttuazioni molto modeste dell’entità della dispnea da un giorno all’altro. L’escursione del diaframma è ridotta e i rumori respiratori e cardiaci si auscultano attutiti. Il torace a botte non è un reperto specifico, perché gli anziani hanno frequentemente un aumento della compliance polmonare e volumi polmonari a riposo più ampi. Il blue bloater è tipicamente un paziente sovrappeso, cianotico ed edematoso che ha una tosse produttiva cronica. I blue bloater di età avanzata non sono frequenti, perché in questo tipo di pazienti si sviluppa spesso un cuore polmonare che, se non viene trattato in maniera appropriata, porta rapidamente all’exitus.

Diagnosi

La radiografia del torace non è una metodica sensibile nella COPD in fase precoce o di grado moderato. I pazienti affetti da bronchite cronica possono avere un torace normale oppure un’accentuazione della trama interstiziale e una dilatazione delle arterie polmonari. I pazienti con enfisema grave hanno tipicamente un appiattimento del diaframma, una riduzione delle dimensioni dell’ombra cardiaca, una dilatazione dei campi polmonari, una riduzione della trama vascolare periferica e un aumento dello spazio aereo retrosternale.
La spirometria (eseguita prima e dopo la somministrazione di un broncodilatatore per aerosol) documenta la componente ostruttiva della malattia. Nella COPD precoce o moderata, la prima alterazione misurabile clinicamente è il prolungamento dell’espirazione forzata (> 4 s). Nell’invecchiamento normale si assiste a una riduzione graduale (25-30 ml/anno) del volume espiratorio forzato in 1 s (Forced Expiratory Volume in 1 second, FEV1) e a un lieve aumento della capacità funzionale residua (Functional Residual Capacity, FRC) e del volume residuo (Residual Volume, RV). Si è in presenza di un’ostruzione quando il FEV1 è < 80% della capacità vitale forzata (Forced Vital Capacity, FVC). I pazienti, in genere, non sono dispnoici finchè il FEV1 è vicino a 1,5-1,75 l. Nell’enfisema, la determinazione del volume polmonare con la tecnica della diluizione dell’elio o della pletismografia corporea mostra un aumento della FRC e del RV; nella bronchite cronica, la FRC e il RV possono essere quasi normali. La capacità di diffusione è bassa nell’enfisema, ma è quasi normale nella bronchite cronica. Nei pazienti con enfisema è comune un aumento dello spazio morto respiratorio.
L’emogasanalisi arteriosa è tipicamente alterata nella COPD moderata e grave. L’ipossiemia, quando è presente, è la conseguenza dello squilibrio ventilazione/perfusione dovuto al broncospasmo, al muco endobronchiale, al collasso precoce delle vie aeree e alla distruzione degli alveoli. Essa può essere determinata anche dalla riduzione della pressione di ossigeno alveolare causata dall’ipoventilazione. Quest’ultima, se presente, può far insorgere anche ipercapnia. La presenza di ipercapnia cronica viene confermata dal riscontro di un pH ematico praticamente normale e di un aumento dei livelli sierici di bicarbonato. Bisogna essere cauti nel diagnosticare un’ipossiemia nelle persone anziane, perché la pressione parziale di ossigeno (PO2) normale di un soggetto di 75 anni è di circa 75 mm Hg, rispetto ai 100 mm Hg delle persone più giovani.

Prognosi

La COPD è la quarta causa principale di morte, negli USA. Il tasso di mortalità sembra che si stia stabilizzando tra i bianchi di sesso maschile, ma stia aumentando tra gli anziani, le donne e i neri. A 55 anni, i tassi di mortalità nei due sessi sono simili, ma a 85 anni il tasso è 3,5 volte superiore tra gli uomini.
Continuare a fumare peggiora la prognosi. Nei fumatori, il FEV1 si riduce a una velocità di 50-100 ml/anno ed è correlato con il tasso di sopravvivenza. Un FEV1 > 1,5 l, in genere, è associato con una normale durata della vita aggiustata per età; un FEV1 £ 1 l si associa a una sopravvivenza media £5 anni. Altre condizioni associate a una prognosi sfavorevole sono la tachicardia a riposo, le aritmie ventricolari e l’ipercapnia.
Il ricovero ospedaliero per l’esacerbazione di una COPD, nei pazienti anziani, è associato con una sopravvivenza media di 5 anni e la prognosi è più favorevole nelle donne. L’invecchiamento causa un prolungamento dei ricoveri ospedalieri nei pazienti affetti da COPD e una maggiore probabilità che essi vengano inviati alle strutture assistenziali. Di conseguenza, la valutazione della probabilità del ritorno alla vita indipendente e la pianificazione della dimissione devono essere affrontate precocemente nel corso del ricovero.
La probabilità di una lunga sopravvivenza non può essere aumentata in maniera significativa con alcun trattamento, tranne nei pazienti con ipossiemia, che possono giovarsi della terapia supplementare con O2. Tuttavia, nei pazienti anziani affetti da COPD, il monitoraggio assiduo e i programmi di riabilitazione intensivi (Vedi: "Riabilitazione polmonare".), comprendenti la terapia farmacologica e la riabilitazione attraverso l’attività fisica, possono migliorare la qualità della vita e ridurre il numero dei ricoveri ospedalieri con la stessa efficacia osservata nei pazienti più giovani.

Terapia

La terapia della bronchite cronica e dell’enfisema è palliativa, non curativa. Viene considerata efficace quando riesce a stabilire un equilibrio favorevole tra la risoluzione della sintomatologia e la comparsa degli effetti indesiderati legati ai farmaci. È importante fornire al malato istruzioni scritte chiare, perché le capacità cognitive del paziente affetto da COPD possono essere compromesse dall’ipossiemia e dall’ipercapnia.
L’obiettivo fondamentale è quello di ottenere la massima indipendenza funzionale e di evitare i ricoveri ospedalieri ripetuti. La compromissione respiratoria conduce, alla fine, al deterioramento funzionale e alla perdita dell’autonomia, accompagnati spesso da ansia, diminuzione dell’autostima, depressione, inversione dei ruoli e disfunzione sessuale. L’educazione riguardante l’attività fisica, l’alimentazione e la prevenzione delle infezioni può contribuire a migliorare la qualità di vita del paziente.
Tosse ed escreato: quando la tosse e la produzione di escreato non sono causate da un’infezione, la terapia più importante e più efficace consiste nell’evitare gli agenti irritanti. Poiché la tosse è un meccanismo protettivo naturale, non deve essere soppressa completamente con i farmaci; tuttavia, gli accessi di tosse violenti o frequenti possono provocare l’insorgenza di fratture costali o di sincopi. I farmaci da banco a base di destrometorfano garantiscono spesso una discreta soppressione della tosse. Quando è necessario, per brevi periodi, si possono utilizzare composti narcotici più potenti.
La fluidificazione e l’espettorazione dell’escreato possono essere facilitate con un’idratazione adeguata e, occasionalmente, con soluzioni di ioduro di potassio. Gli anziani tendono a disidratarsi a causa della compromissione della funzionalità renale e della diminuzione dello stimolo della sete, quindi bisogna istruirli a bere ogni giorno quantità adeguate di liquidi. I farmaci mucolitici non si sono dimostrati efficaci, se inalati dai pazienti bronchitici, e neanche gli espettoranti hanno avuto successo per la rimozione delle secrezioni. Il drenaggio posturale, dopo l’inalazione di broncodilatatori, è efficace soltanto nei pazienti con bronchiettasie.
Dispnea: si ritiene che la dispnea sia la conseguenza di un affaticamento dei muscoli respiratori, provocato da una quantità di lavoro inappropriata per un determinato livello di ventilazione o di ipossiemia. Pertanto, i tentativi terapeutici sono rivolti al rinforzo dei muscoli respiratori, alla riduzione della loro quantità di lavoro, alla riduzione del fabbisogno di ossigeno e ad assicurare una cessione di ossigeno adeguata (v.  TABELLA 78-1). Il respiro a labbra socchiuse può ridurre la dispnea consentendo un riempimento più completo dei polmoni, che a sua volta permette al diaframma di raggiungere una lunghezza meccanicamente più efficiente. Alcuni studi mostrano che far arrivare aria fresca sulle guance dei pazienti affetti da COPD, con un ventaglio, riduce la sensazione di dispnea.
Broncospasmo: la presenza di una componente di broncospasmo reversibile viene rilevata quando la spirometria mostra un miglioramento del FEV1 del 15%, dopo la somministrazione di broncodilatatori. Tuttavia, l’assenza del miglioramento del FEV1 in una singola determinazione non significa necessariamente che i broncodilatatori non abbiano efficacia terapeutica.
La teofillina, oltre a essere un broncodilatatore, può essere anche un discreto stimolante respiratorio. Negli anziani, l’emivita delle preparazioni teofilliniche è prolungata; il dosaggio appropriato può corrispondere alla metà delle dosi abituali. I livelli plasmatici del farmaco devono essere dosati almeno ogni 6 mesi. Possono verificarsi interazioni farmacologiche multiple (p. es., con il warfarin).
Il bromuro di ipratropio, un derivato dell’atropina, è considerato il farmaco inalatorio di elezione nei pazienti con COPD e broncospasmo, perché fa regredire quest’ultimo e ha pochi effetti indesiderati cardiovascolari. Raramente, i pazienti con glaucoma o ipertrofia prostatica hanno effetti indesiderati che li costringono a sospendere l’assunzione del farmaco.
Spesso sono efficaci anche i simpaticomimetici-b2 per via inalatoria. Nell’anziano, quelli ad azione prolungata possono essere preferibili a quelli inalatori a breve durata d’azione o a quelli orali, perché è meno probabile che producano effetti indesiderati cardiovascolari. Lo svantaggio dei dispenser per aerosol a mano, a dosi prefissate, è costituito dal fatto che fino a un terzo delle persone di età > 65 anni non riesce a sincronizzare la nebulizzazione del farmaco con l’inspirazione. La somministrazione viene facilitata dall’uso di un distanziatore, applicato all’inalatore a dose prefissata, oppure di un nebulizzatore a pressione, che non richiede la coordinazione da parte del paziente. I nebulizzatori a pressione rilasciano in maniera continua un fine aerosol costituito da soluzione salina sterile miscelata con un broncodilatatore. Tuttavia, sono più costosi e non è stato dimostrato che siano più efficaci. I dispositivi attivati dal respiro rilasciano il farmaco sotto forma di polvere anidra.
I corticosteroidi sono utili durante le riacutizzazioni acute del broncospasmo nei pazienti anziani affetti da COPD grave e possono abbreviare la degenza nelle unità di terapia intensiva e i ricoveri ospedalieri. Anche la terapia corticosteroidea sistemica a lungo termine (prednisone da 10 a 20 mg/die o un suo equivalente) è efficace in pazienti selezionati con COPD allo stadio terminale, nei quali tutte le altre forme di terapia si siano dimostrate inefficaci. Se possibile, l’uso prolungato di corticosteroidi ad alte dosi deve essere evitato, a causa del rischio di osteopenia, cataratta, emorragia sottocutanea, iperglicemia, fragilità cutanea e malattie cardiovascolari. Se si somministrano dosi elevate, bisogna associare l’assunzione di calcio, da 1 a 1,5 g/die. Non è stato ancora dimostrato che i corticosteroidi per via inalatoria siano efficaci nei pazienti anziani affetti da COPD, anche se vengono prescritti frequentemente.
Infezioni: tra le misure preventive vi sono la vaccinazione annuale contro l’influenza e la vaccinazione polivalente antipneumococcica. Sebbene la maggior parte delle persone anziane abbia bisogno di una sola vaccinazione pneumococcica nella vita, i pazienti ad alto rischio (come quelli affetti da COPD) possono necessitare di un richiamo ogni 6-10 anni. Altre misure preventive consistono nel lavarsi le mani dopo essere venuti in contatto con persone affette da sindromi virali e nell’evitare gli assembramenti in spazi scarsamente ventilati, durante le epidemie di influenza.
In un paziente con ostruzione aerea significativa, al primo segno dell’emissione di escreato purulento bisogna somministrare un antibiotico PO, come la tetraciclina (500 mg qid per 10 giorni), l’amoxicillina (da 250 a 500 mg tid per 10 giorni), l’eritromicina (500 mg qid per 10 giorni), la claritromicina (500 mg bid per 10 giorni), l’azitromicina (500 mg il 1° giorno, seguiti da 250 mg/die dal 2° al 5° giorno), il trimetoprim-sulfametossazolo (da 160 a 800 mg [una compressa a doppio dosaggio] bid) o uno dei chinolonici, anche se l’efficacia di questa terapia è incerta. Durante le infezioni acute può essere necessario anche aumentare il dosaggio dei broncodilatatori e dei corticosteroidi PO.
Scompenso cardiaco: nei pazienti anziani affetti da COPD, le due forme più frequenti di scompenso cardiaco sono l’insufficienza cardiaca destra e lo scompenso biventricolare. Lo scompenso destro, in genere, è la conseguenza dell’ipertensione polmonare indotta dall’ipossia alveolare. I vasodilatatori polmonari (p. es., nifedipina, idralazina) possono essere utili per pazienti selezionati con ipertensione polmonare e sistemica di grado avanzato.
Ipercapnia: l’ipercapnia accompagna comunemente l’ostruzione grave delle vie aeree, ma di solito non è pericolosa se il pH ematico si mantiene più o meno normale. Un rapido aumento della pressione parziale di CO2 (PCO2), unito a una caduta del pH, suggerisce che il paziente ha un affaticamento dei muscoli respiratori e ha bisogno di una terapia più intensiva, comprendente forse anche la ventilazione assistita.
Insufficienza respiratoria acuta: l’insufficienza respiratoria acuta può insorgere quando un’infezione virale o un’altra causa di aggravamento riducono la riserva respiratoria, rendendo impossibile una ventilazione adeguata. Anche la ventilazione meccanica può dare origine a complicanze (p. es., pneumotorace) e spesso è difficile svincolare il paziente dal suo utilizzo.
Ipossiemia: il medico deve stabilire se e quando insorge un’ipossiemia (PO2 < 55 mm Hg; saturazione arteriosa < 90%). Se l’ipossiemia compare a riposo, bisogna somministrare ossigeno in maniera continua. Se non insorge a riposo, spesso è indicata l’esecuzione dei dosaggi ossimetrici sotto sforzo e durante il sonno. Se si riscontra un’ipossiemia, si deve somministrare ossigeno supplementare in modo da portare la PO2 a circa 65 mm Hg o la saturazione arteriosa > 90%. Un incremento della PCO2 di 5-10 mm Hg è accettabile, purché non si sia in presenza di un’alterazione significativa dello stato mentale.
I dispositivi per la somministrazione di ossigeno supplementare sono diversi sia nel prezzo sia nella comodità di utilizzo. Un concentratore di ossigeno permette al paziente di muoversi in un piano della sua abitazione, ma la macchina non è trasportabile e consuma molta corrente elettrica. Le bombole di ossigeno compresso sono relativamente economiche, ma sono pesanti e difficili da spostare. I sistemi a ossigeno liquido prevedono una bombola di riserva di grandi dimensioni, per l’uso domestico, e una bombola portatile di dimensioni ridotte. Questa bombola più piccola, la cui ricarica può essere effettuata dal paziente, si può trasportare in una borsa a tracolla o in uno zaino oppure si può sistemare in un carrello metallico. Essa contiene l’ossigeno necessario per 3-8 ore, a seconda delle dimensioni, della velocità di flusso e del metodo di erogazione (l’ossigeno può essere erogato in maniera continua oppure tramite una valvola che si apre soltanto quando il paziente inspira). Questo metodo è ideale per l’impiego durante le attività più impegnative, compresi gli esercizi fisici. Un sistema con valvola a domanda è la soluzione migliore per la maggior parte dei pazienti affetti da COPD, perché in questa maniera la bombola piccola dura più a lungo.
Il programma di esercizi fisici deve essere seguito durante tutto l’anno. Camminare è una forma di esercizio eccellente, che si può eseguire all’aperto, se il clima è favorevole, o al chiuso (p. es., in un centro commerciale, su un tapis roulant), se il clima non lo consente. Altre alternative possibili sono i sollevamenti sulle gambe e l’andare in bicicletta.

Aspetti relativi al paziente e alla sua assistenza

Sebbene molte attività debbano essere ridimensionate o modificate, molte altre possono essere proseguite. I pazienti affetti da COPD devono essere educati e incoraggiati a rimanere attivi.
Spesso è possibile continuare a mantenere l’attività sessuale, tuttavia il paziente deve essere riposato, deve pianificare l’attività sessuale per il momento del giorno in cui tende a respirare meglio, deve assumere un broncodilatatore 20-30 min prima del rapporto, deve evitare di consumare grandi quantità di cibo o di alcolici prima di esso e deve assumere una posizione che non comprima il torace o l’addome o che necessiti del sostegno delle braccia.

Chi presta assistenza al paziente deve fare attenzione all’“affaticamento assistenziale”. Queste persone hanno bisogno di periodi di tempo adeguati, durante i quali vengano sollevate dal peso dell’assistenza ai pazienti terminali.

Aspetti relativi al paziente terminale

I pazienti devono essere incoraggiati a discutere le questioni riguardanti la loro assistenza terminale con i familiari e con il medico, compresi i problemi relativi alle manovre rianimatorie e all’intubazione. La comunicazione delle proprie volontà riguardo alle eventuali terapie future, mediante disposizioni testamentarie per le ultime fasi della vita o la nomina duratura di un procuratore, è il modo migliore con cui i pazienti possono manifestare i loro desideri in proposito.
I segni indicativi di una condizione preterminale sono: calo ponderale progressivo non spiegabile con altre patologie, entità progressivamente minore delle attività che provocano una dispnea grave, incremento dei valori di PCO2 a riposo nel tempo e uno stato di affaticamento cronico. Se i pazienti non hanno realmente esaurito la riserva respiratoria e si approssimano alla fine, l’esercizio fisico è sconsigliato e le attività della vita quotidiana devono essere diminuite per ridurre al minimo la dispnea. Il medico può suggerire che il paziente viva su un solo livello della sua casa, che non indossi scarpe con i lacci, che eviti le cinture troppo strette e che consumi 5-6 piccoli pasti al giorno, piuttosto che tre più sostanziosi.
Idealmente, le questioni riguardanti l’assistenza terminale andrebbero affrontate quando il paziente è in terapia domiciliare, prima che insorga un’infezione polmonare minacciosa per la vita o che si aggravi una patologia concomitante. I pazienti affetti da COPD in fase terminale, che necessitano della ventilazione assistita, spesso hanno difficoltà a tornare a respirare spontaneamente. In alcuni casi, è più appropriato (con il consenso del paziente e dei familiari) astenersi dalla ventilazione artificiale e ricorrere piuttosto alla morfina e alle misure di supporto, per garantire al paziente una migliore qualità residua di vita (Vedi: "Aspettativa di vita ridotta".).